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ありがとう参考になりました。
980 卵の名無しさん sage 2018/11/30(金) 22:01:02.94 ID:5Y61125R
みんなの知恵と経験を貸して欲しいんだけど
胆管チューブステントでその施設に1つしか常備
出来ないとしたら何のサイズの長さのステントを
置いておく？
981 卵の名無しさん sage 2018/11/30(金) 22:25:47.78 ID:2hHsGgxQ
pig tail 7fr 7cmか7fr 8cm
998 卵の名無しさん sage 2018/12/02(日) 12:08:50.28 ID:2HcYsZ5n
>>980 6fr 8cm
もう一つ質問
EVLデバイスって住友ベークライトとボストン
以外に作ってるメーカーある？
>>5 ないんじゃね？
昔話だから現状にそぐわないかもしれんが、
何かアイデアがあるならTOPが割と簡単に試作品を作ってくれたらしい。無料じゃないけどね。
m3で、大腸LST生検すんな言われて怒り狂ってる開業医のスレ立ってる
>>7 LSTなんて生検なしが当たり前だろ。
そのかわり、3mmくらいでもどんどんスネアリングしてポリペク算定していけば良いのだ。
>>5 TOP バリオライゲーター
COOK 6shooter
>>9 情報ありがとう。
やっぱりTOPが作ってたか
上部の話だけど
左の梨状陥凹から入りにくいと右から入れてるけど
どちらが入りやすいかを事前に見分ける所見てある？
入りにくかったケースは記録に残して次回に備えてる。
経鼻はもちろんどちらから入れたか記録に残してるな。
>>8 その当たり前が、不勉強な開業医のなんちゃってカメラマンにとって納得がいかないそうだ。
実際、カメラやられてんのにスキルス胃がんや頸部食道がんの見逃しとか、SMT生検してGroup 1で放置されて進行したGISTとか、ザラに見てきたからなあ。
そういうやつは医師会の読影会や研修会で晒しあげ、逆紹介もしない
鎮静の症例は喉頭が垂れて左の梨状陥凹が狭くなっている印象
そもそもなんで左からなんだろうな？重力の関係で右のほうが常に広いし
食道が気管の左側を走行しているから？
>>14 経鼻の時は内視鏡の重力が鼻中隔にかからないから下になっている左鼻孔からがいいという説を聞いたことがある。
鼻甲介もこすれると出血しやすい印象があって都市伝説だと思ってる。
>>12 SMTの話だが
胃前庭部の異所性膵疑いとか、十二指腸腸下行脚の貯留嚢胞疑いの症例ってどんなショケンガあれば送ってもウザがられない？
穹窿部の5mmのSMTとか送られてきたらどうする？
GISTの否定にESDする？
>>16 delleの有無、20mm超えているか、1年後に増大傾向か
開業医はこれだけでいい
>>16 カメラ好きでかれこれ20年この仕事やってるから、どんなしょぼいものが送られてきてもいつでもウェルカムだよ迷ったら紹介してもらえると助かる
こっちで所見確認して必要ならEUSするし必要ないなら◯ヶ月後再検してください何かご不明な点があればいつでもご連絡くださいいつもご紹介しありがとうございますって返してる
一番最悪なのが、紹介もなくずっと自分とこで追加検査もせず飼ってて散々メタして紹介されるパターン
後からIC時フォローするのに骨折れる
2cmこえてるGISTっぽいSMTならFNA含めてリスク評価してLECSできるし(ESDではない)紹介してもらえるならありがたい症例
>>12に書いたSMT症例は3年かけてどんどんでかくなってんのに年1回カメラ+生検Group1だけでエコーもEUSも紹介もせず飼われてた例
20mm以下のSMT山ほどあるけど、あれ全部毎年フォローしないといけない？
特に若い人でピロリ未感染の人それだけのためにずーっと毎年フォロー必要？
何年か続けてして大きさ変わりなかったらフォロー終了してよい？
>>21 何年かのエビデンスなさそう。
100年以下なのは自明だろうけどｗ
>>9 情報ありがとう。
自分の用途からは住友ベークライトかTOPかな？
一つのセットで下部にも使えそうなTOPが良さそうなんだけど、
トリップワイヤーで鉗子孔が埋まるのが気になる
下血の緊急内視鏡時ではやはり吸引に影響するんだろうか？
>>14 左右の話だが右下側臥位のEGDを勧めるペーパーがあったような。
食道がんに合併の胃がんって多いなぁ。
この３ヶ月で遭遇した例はどちらもそうだった。
食道は進行がん、胃は前庭部の早期がん。
胃管再建にすると５番の郭清が不十分になりそう。
どちらも転院先では食道はケモラジになったと返事がきた。
>>26 ６番だな５番は大弯胃管にするので切離。
開腹手術してたころのヨタ話。
MESDA-Gのアルゴリズムからすると八木のいう分化癌のmesh patternって非癌と分類されるような気がするんだなぁ。
ピロリ除菌後は非癌上皮が癌を覆うとか、複雑だよなぁ。
胃炎の京都分類 改訂第2版 読んだ人いる？
初版は買って読んだけど、買う価値あるかな？
胃炎の記載なので除菌後胃がんの記載はなさそう。
髄膜炎の診断に
頭があるということは感度１００％
角があるということは特異度１００％
>>29 通読すべき書物だから、身銭を切らないと全部読まない気がするから、買うか。
うちで生検して腺腫だったのに
紹介先で胃底腺ポリープってどいういうこと？
>>33 腺窩上皮型過形成は病理医でも意見分かれるよ
胃底腺型胃癌を知っているか否か
日本のローカルルールね
>>33 胃底腺ポリープも遺伝子の変異があることが示されているからな。
どんどんスネアリングして、算定して良いとの神の思し召しかもしれん。
>>32 流行の業界用語とかあるからね。
GIF、CFが今やEGD,CSと変わったりするし。
白色扁平隆起(春間-川口病変)とか。
ピロリが言われる前は櫛状胃炎とか所見に書いていたなぁ。
H.pylori除菌後発見胃癌の内視鏡診断 を読み終えたけど、
基本的にはアトラスだな。
癌と非がんがモザイクとか、癌の上に非がんが被覆しているとか、非がんの上に表層だけ癌が薄くのっているとか
Demarcationといく概念が除菌後は適用が難しくなるなぁと感じた。
除菌後のスクリーグだと一症例にどれくらいの時間をかけているんだろうな。
>>40 入○先生は7分だって
全例経口・送水機能付き(290)
>>41 7分ねえ。。
290のぶっといの咥えて7分。
厳しいな…。患者の身になると。
俺はセデ、ノンセデ半々くらいでやってるけど、自分が患者だとして7分かけられるならセデを選ぶな。
しかし、こうなるとオリンパスのNBIよりフジノンのレザリオの方が網羅的に見られる気がしないでもない。径も細いし。
>>36 そしたらちょっと読んでみっか。
ある程度、アップデートしてかないと。
やっぱりやばいかな。
>>42 特殊光の種類が増えると余計に検査時間が増えるのでは？
>>44 LCIだとpitってより色の変化だから、網羅的に観れるんじゃないかなと。
ただ、知識より感覚的なものに頼ることになるのかな。
>>45 優れていても普及してないと議論も困難になるな。
OSのTronみたいに。
>>42 LCIってそんなにいいの？
学会でLCIだと下部の腺腫の検出率あがるから
最初から最後までLCI使ってるって人いたけど
通常観察と写真比べても、なくてもわかる程度に感じた
>>46 フジで積極的に検査してる大規模施設もない訳じゃないんだけどね。
>>47 NBI、LCIに限らず、AIもそうだけど。
どんなに判定機が優れてても、病変自体が視野に入らないとどうしようもない訳で。
埼玉の多田先生は胃
東大はカプセル内視鏡のAI
神奈川の工藤先生は下部
どれもイマイチだと思うなー。
結局見つけられない人には見つけられないわけで。
見逃してもAIは責任とってくれないし。
海外との整合性を取るなら、BLIなんじゃないかなと最近思ってる。
オリンパスが一連の事件で潰れるところまで行けば、国内外格差もスッキリ解決したのに。
大腸で回腸末端への挿入は左アングルでいれる？それともUPアングル左ターンで入れる？
>>51 まずは後者、うまくいかないとき左右アングル。
手が小さいから緑の補助具つかっても親指で左右アングル操作できんので。
>>51 それは好みでどっちでもいいと思うよ
upアングル左ターンって、左ターン先行なら
結局左アングルと同じ動きだからね
up-downにターン操作の方が左右アングル代償しながら
連続性のある動き出来るからいいと思うけど
up-down、right-leftと連続的に操作出来るならそっちでもいいと思う
下部EMRで使うおすすめの局注針ある？
針径、針長、鈍針、鋭針など、
種類がたくさんあってどれがいいのかわからん
>>52 それあるね。
研修医を教えてたけど手の大きい人は有利だよね。
手の小さい人に比べて上達が早い。
>>55 拡大内視鏡でレバーが増えて操作部が大きくなったよなあ
今後どれだけ増えてくるんだろ。
増え過ぎたらフットスイッチになるかな。
NBI拡大観察のとき構造強調は何に設定している？
A8の方が所見が取りやすいけど折れ線グラフをみるようで
白色光だとグリッドが目立ってザラザラにみえる。
衝撃の朗報発見！
「朝鮮人はヒト科ではなかった！」
：ヒトモドキ科に属した！
2016-04-29 11:54
みなさん、こんにちは。
どんなに大学入学基準を下げてやって大学で学位やっても結局「キチガイ朝鮮人」化する。
最終的には凶悪殺人者か、性犯罪者か、社会犯罪者か、裏社会のアダルト俳優か、売春婦になる。
上に行っても犯罪者、下に落ちても犯罪者、金持ちになっても犯罪者。つまり、「罪なく死す」という６字の偈（げ）がない。
これが北朝鮮人であろうが、南朝鮮人であろうが、在日朝鮮人であろうが、在米朝鮮人であろうが、
韓中国人であろうが、在欧朝鮮人であろうが、在豪朝鮮人であろうが、在ブラジル朝鮮人であろうが、同じことなのである。
どうやらその謎がついに解明されたらしい！その結論とは、
朝鮮人は人間ではなかった！
というのである。
たしかにヒト科の見てくれはしているが、どうやら新種のヒト科、
要するに昔からおそらくそうではないかと予想されてきて揶揄された
「ヒトモドキ」だったというのだ。
それがネイチャーに出たという。
２０１１年７月の記事とちょっと古いが我が国では報道されなかったので見落としていたものである。
我が国が東日本大震災で大変な時期のことだった。これである。
Extensive genomic and transcriptional diversity identified through massively parallel DNA and RNA sequencing of eighteen Korean individuals
直腸の反転のとき、なんとなくUPアングル掛けてゆっくりpushしながら
くるくるまわして見やすい方向を探しているんだが、
はじめから患者のどっち側をUP方向に持ってきたほうがいいとかある？
あと反転するときスコープの先端はどの位置においておくのがいい？
第１ヒューストン弁の下？
>>59 理想は仙骨の湾曲に沿うのが安全と思う。
術後症例の直腸（実はS状結腸）反転で穿孔例があるぞ。
バイト先で既往歴にその記録があったのでそれは反転せず終了した。
テロ工作機関
福山友愛病院の、
テロ工作を公開
偽造カルテ作成し、精神障害にでっちあげる為、
なんとカミサカ、末丸啓二、また病院スタッフが監禁罪をやっていた！
詐術を使い虚偽説明をし、
監禁罪をやっていた
そして閉鎖病棟に閉じ込め、
出せといっても出さない
ま、医師免許を悪用し偽造カルテ作成の為にだわな
で、
任意入院
あれー？制度みてみましょうか？
だわな
>>54 トップオリンボストンどれも大差ないような気がする。うちは値段と操作部のクリック感でトップからオリンに変えた
再掲
上部の話。
左の梨状陥凹から入りにくいと右から入れてるけど
どちらが入りやすいかを事前に見分ける所見てある？
美味しい胃カメラの飲ませ方とかいう本を買ったけど
襞とか血管走行を参考に、とかいうだけで買って損した。
>>65 業者にどの針か迷ってると相談したら
3mm、25G（大学病院で採用）と
3mm、26G（がんセンター採用）を
持って来てくれることになった。
>>66 とりあえず、左梨状窩に入れるつもりで左の頬粘膜を擦りながら入れたなら左から入れないと。
そこで右に行こうとしたって内視鏡が口蓋垂を跨ぐんだから咽頭反射辛くなるだけだ。
>>69 結局オエして患者は辛い思いをするんだったら、ゴクンして下さいで入れれば？
>>70 おれ66じゃないんだけど
アドバイスが的外れと感じてレスしただけ
>>70 ゴクンしてくださいの方が内視鏡を進めるタイミングと合わないと苦しがるな。
>>73 俺はダウンかけながら入れることが多いな。
>>71 右内頸静脈穿刺が入りにくいときそのままの刺入点から正中越えて左内頸静脈を目指すわけないよなぁ。
それに頬粘膜など擦らないぞ。食道にロマノスコープを使ってんのかｗ
>>76 細かく見なかったから気づかなかったけど
確かに頬粘膜なんて擦らないよな
頬粘膜擦りながら入れたら反転しちゃうぞ
どういういれ方してるんだ？
>>74 直腸反転でも同じことが言えるがフリーの消化管壁を圧迫するより
仙骨や頚椎に沿って進める方が安全だろうと考えている。
>>73 ダウンかけながら左梨状窩で左ターン、右梨窩で右ターンは先端が正中に進むから理にあってる気がするな。
今日、右梨状窩でダウンかけながら右ターンでやってみた。
普通に入ったけどそのままpushでも入ったケースだろうな。
>>77 頬粘膜など意識したこともないや。
口蓋垂や口蓋弓にはRACがあるように思ってる。
>>78 反転はそうだろうけど、挿入に関しては
いかに内腔の中心を捉えて、必要以上に
テンションをかけないことだと思う
>>81 テンションがかかったときにまな板がある方が穿孔リスクが少ないという話のつもりだが、まな板がない方が送気で内腔が捉えられやすいというのはあるだろうな。
既にリタイアしたけど
外科でD4郭清がはやった頃は
臓器の辺縁で切離するか血管に沿って切離しろ、
中途半端が一番出血すると言われたなぁ。
16郭清例で髄膜転移で再発したのはそのせいかと思ったりもした。
内視鏡洗浄機なんだが、小規模クリニック何で機能水しか買えなそうです。
このメーカーがお勧めとかありますか？
>>84 上部だけなら鏡内侍だな。
ブラシも自動で看護師の手間が省ける。
消毒液使用に伴う換気や吸入の心配がない。
電気分解で生じたアルカリ水を内視鏡に付着した有機物の洗浄に使うという発想には感動した。
医療機器としては認可されてるが
洗浄時間が短くてすむので内視鏡が売れなくなるからか内視鏡メーカーは非推奨。
あと、下部には対応してない。
本体がでかいので狭い内視鏡室には不向き。
>>85 一昔前の情報かもしれないので間違っていたら御容赦。
>>85 経鼻内視鏡にも対応してなかったような気がする。
あとは調べてくれ。
>>87 経鼻でした、、
でもありがとう！参考になりました。
>>84 カイゲンで良いのでは？開業医の中では導入No.1らしい
>>90 カイゲンはたしかに富士フィルムとオリンパス
両方見積もってきました。シェアが高いのもうなずけます。
経鼻を富士フィルムと6000とオリンパスEXERAⅢのH190Nでも迷っているのですが、壊れやすさなど気をつけることありますか？
EXERAⅢはプロセッサの販売開始からかなり時間がたっているのが気になります。
>>89 問い合わせました。
6000は不可ですが190Nは対応可能とのことでした。
見積もりはKD-1より50万円くらい高いです。。
>>92 鉗子孔のブラッシングを機械がやってくれるのに５０万余分に払う価値があるかは判断が分かれるところかな。
手洗い一本15分
内視鏡ナースの時給2000円
1日あたりの件数平均4件とすると、
1日1時間は別の仕事に回せる。
次の内視鏡にもすぐつけられる。
という事は1日のMAX件数増やせる。
件数増えなければ、
その分1時間早く帰しても良いわけだ。
そうすると週5、4週として
20×2000＝月40000＋アルファのウキ。
50万違っても一年で元取れる計算だな。
香川県の医師か？
えっちなナースは実在するの？
156 ：名無しさん＠涙目です。(香川県) [CA][]：2018/12/21(金) 00:02:02.19 ID:E0cfKIH/0
うちの職場のナースで普通に結婚生活送ってるのゼロだな
だいたい離婚 死別 夫婦生活破綻してるわ
そういう事 付き合ってた子の親が夜勤専門のナースやってたけど1日三万って言ってたわ
俺も所帯持ってなかったら職場のナース適当につまみ食いしながら生きてたんだろうな そのうち職場に居られなくなって他の病院に行くけど前の職場のナースの同期のネットワークで噂が広まって…ああ恐ろしい
ナースに夢や憧れ持つのやめて純粋に「うまく乗せればタダでナースコスセックスできるマンコ」ぐらいに思って丁度いいと思うよ 俺は
嫁の職場のナースは「昨日彼氏（セフレ）にパイズリしてあげた」とか嬉々として話す40過ぎの池沼デブスだったな
セフレとして付き合うならアリかもしれないが間違っても結婚しちゃいけないよ あいつらは結婚したからといって性欲が収まる生き物じゃない
アホでヤリマンだから看護師になる
看護師で世間一般的にいわれるところの幸せな人生を送ってるやつなんか居ない 運を含めてな
fyー
http://hissi.org/read.php/news/20181221/RTBjZktJSC8w.html >>94 １本の内視鏡の稼働効率が上がるから内視鏡の本数が少なくてすむ。機種更新にも有利だと思う。
>>51 大腸はとにかく引っかけて引っ張る。
それの繰り返し。
それで挿入出来ないことはほとんどないよ。
と言うのも、カラクリがあって、俺は大腸内視鏡はかなり上手いと
思われてる内視鏡専門医だけど、実は挿入困難例は次回施行時は
他の医師の検査の予定日に振ってる（笑）。
だからほぼ100％に近い割合で挿入出来る（笑）。
うちは挿入時間記載するルールになってるが、前回total 10分とかかかってる挿入困難例は何故か俺んとこにいつも来る
ただ、例えば前回20分+疼痛ありって書かれた症例でも普通に3分とか5分とかですんなりtotalするんで、ますますそういう症例ばかり回ってきて、どんどん自分のスキルが磨かれて行く気がする
>>98 ひょっとしてU先生ですか？
I先生ですか？
って違うよなｗ
ウチは挿入時間は記載しないからな。
>>97 俺より美男子を除けば世界で俺が一番美男子というロジック？
>>99 到達時間の客観的な証拠に肛門を撮影する医師がいるなぁ。
確かにタイムスタンプで計算できる。
最初は肛門フェチの変態医かと思った。
>>102 そんなことしなくてもストップウォッチがあるだろう。
>>103 タイムスタンプ差の方が客観的な記録になるという話。
>>104 ストップウォッチも画面上記録され、検査後閲覧も可能。ただ俺は挿入時の肛門撮影するな。診療科的にも。
検査終了後、肛門の写真とCeの水浸しの画像を見比べながら一喜一憂してるよ。
舌と肛門は1枚撮るのが普通だと思ってた
ちな7年目
抜きの際に歯状線超えたあたりは
痔がよくわかるから撮ってるけど
挿入前の肛門は撮ってないな
みんな撮ってるの？
>>107 直腸反転で肛門管の撮影して終わりにしているな。
内視鏡の字義通り。
肛門周囲の皮膚を拡大観察したらダーマスコープ代わりになるかな？
挿入時間はJEDの必須項目だから、今後は測定しないといけないんだろうな。
俺はストップウォッチ、上司はタイムスタンプで管理してる。
一応、学会とメーカーは機械側で完全自動対応にする予定とは言っているが…
挿入時に内視鏡機器のストップウォッチ開始
盲腸に到達したら写真一枚だけ撮影
それで測定してる
>>109 この前の地方セミナーの最後でJEDの話があった。
どれくらいの施設が参加するのだろうか？
指導施設はすべて参加させるよ
それが要件になってる
更に言うと、指導医維持の条件が指導施設勤務なので、指導医である限りJEDからは離れられず、指導施設はレベルが違えど
全てJEDなので専門医をとるためには関わらなくてはいけない。
かろうじて逃げ切れるのは、既存専門医で指導施設以外勤務を続ける者だけだ。
資格商法に与しなければいいだけの話。
入信しなければ解脱を目指す必要もないから。
>>109 挿入時間はJEDの必須項目だから
もう頭がおかしいとしか思えない。
診療が競技化している（笑）。
消化器内視鏡でもNCDみたいなことするんだ
あれ、本当に面倒だぞ、便利なのな専門機申請・更新時の症例登録くらい
ビックデータ収集のための雑用でしかない
専門医ないから関係ないけど
数年後に胃がん検診の内視鏡施行医の要件として消化器内視鏡もしくは消化器がん検診の専門医が必須になってくるんですけどね
はぐれ内視鏡医、特にバイト専門はおしまいだね
>>117 県によっては講習受講が必要になってるよ。
挿入時間なんてその場で計ってればいい話なのでそんなにきつくはないが、ERCP後の翌日血清アミラーゼ値とかの「後日入力」系がめんどくさそうで。
学会側は「症例の振り返りやカンファレンスをやっていると思いますので、その際にご入力ください」とか言ってるんだぜ。
みんながみんな、内視鏡所見入力システム端末があるところでカンファやってんじゃねーぞ、と。
>>117 これこれ。
壺を買っておかないと不幸が訪れますよ、というやつね。
>>117 そうかなぁ？
拡大内視鏡すら必須の要件になってないのに。
>>117 無理無理。うちの区なんて半分無法な現状でも健診できる施設と件数が圧倒的に不足してる。
開業医だと専門医は数人しかいない。
>>117 55歳過ぎたら内視鏡はそろそろ止めようと思ってたのでちょうど良いわ。
しかし学会は分かってないね～。
内視鏡専門医で内視鏡が超へボヘボなヤツなんて腐るほどいるのに（笑）。
まあ本来の目的は自分らの利権のためにやってるようなものだから
そこらあたりはどうでも良いんだろうけど（笑）。
JEDは内視鏡のシェア争いなんかも絡んでそうだな。
オリンパスがフジの追随、許すまじ。とアホ医者焚き付けてんだろ。
外科のNCDとかもそうだけど、無茶苦茶大変。
入力中にマジで眠くなる。
オリンパスは最近のスキャンダルで本体が持つのかね？
>>117 マジで専門医必要になるなら
自分の首締めるだけなのに
>>124 あれ冗談じゃなくて本当に眠くなるよね
何年やっても登録は慣れないわw
そして数年後には施設会費として数万円の請求w
やり方が卑怯すぎる
エビデンスは発信するようになって一人前
消費するだけでは半人前
学会発表、論文発表くらいはしとけよ
>>128 エビデンスを発信するほど詳しそうなのでお尋ねします。
サイコロが続けて２回１の目がでた。
その確率は1/6*1*6=0.0278 <0.05
これはこのサイコロがいびつである、
というエビデンスでしょうか？
>>117 専門医って国家資格じゃ無くて民間資格じゃ無いの？
そんな権限を学会が行使できるの？
俺、学会に入ってないんだけど。
こりゃあヤバいかもな。
僻地勤務だしどうしよう。
今更専門医なんて言われても。
>>128 基幹病院の専門医様？
僻地で勤務してると発信できるようなエビデンスなんて無理
学会発表もせいぜい症例報告だよ
専門医機構の専門医に通っちゃったしね。
勝手な民間資格かと言われると微妙な感じになっちゃったと思うよ。
専門医機構なんて言う制度維持のための「飴」が絡んでくるし。
>>131 本当に専門医必須になるなら
地域医療の現実わかってないよね
うちの地域は人口約5万で内視鏡専門医は1人
その1人で全部やるのは大変だと思うけどな～
検診の必須要件ではなくて、内視鏡自体の報酬を減額して、専門医加算にするって聞いたけどな
手術もサージャントフィーみたいな形で専門医がやるとプルスアルファの加算がつくようになるらしいし
そのうち各種指導料や再診料も下がって、内科専門医加算とかで埋め合わせになるかもなー
>>137 ますます、安いところが繁盛しますなあ。
検診てもともと保険医療じゃないから点数弄れないんじゃないかな？
療養型常勤＋内視鏡バイトしてるけど
バイトがなくなったら考えるかも。
専門医様からサイコロのエビデンスのレスないのかなぁ？
>>133 交通安全協会みたいなもんじゃね？
旨い汁を吸っている椰子もいるが、大半は何もわからずに金払ってる。
>>130 そういう権限を専門医に限定するようにし、そして自分らがその中心部に
居座り甘い汁を吸うためには医者だけでなくてお上の力も必要。
そのためにはお上を動かすためのお金が要る。
つまりそういうことだ。
お金の集まるところには必ずそのおこぼれにあずかろうとする
輩が湧いてくるものだよ。
これまでも○○機能評価とか、色々あっただろｗ
人間のやることはむかしから何も変わっちゃいない。
誰も何も困ってないところに他人より目立ちたいだけの欲の皮の
突っ張った一部の連中がまっとうな理由を考えて自分らの都合の
良いように物事を変えていく。
人間なんてむかしから何も変わっちゃいないｗ
>>128 エビデンスって統計処理を経て初めていえることと程度にしか理解していない半人前なので
エビデンスを発信するほど詳しそうなのでお尋ねします。
サイコロが続けて２回１の目がでた。
その確率は1/6*1*6=0.0278 <0.05
これはこのサイコロがいびつである、
というエビデンスでしょうか？
今日久しぶりに胃潰瘍出血来たHb3.6
今まで見た潰瘍出血で1番の貧血だった
>>144 主訴は？
そこまで下がるのは慢性出血の結果だろうからバイタルは安定してた？
>>146 不穏、吐気、下血
その通り、血圧は低めだったけど、バイタル自体は異常なし
輸血も絡むから基幹病院紹介したらマンパワーないと断られたので
当院で緊急内視鏡、潰瘍底の露出血管を凝固止血
>>147 年齢にもよるが止血できたら俺は無輸血を選択するな。
>>150 高齢だと貧血からの頻脈で心不全になったりするしね。
30代の患者だったけど
Hb4で止血後に無輸血で加療したことがあるな。
>>148 まあ、当番日じゃなかったようだし
他に消化管出血と膵炎か何か受けてて・・
という理由だったんで、しょうがないね
8割方受けてくれるんで感謝してます
>>149 高度貧血で不穏だったからね
異常行動に暴言吐いてたのに
2単位入れたら普通の人になってた
ちなみに地理的要因のため生血です
>>153 循環器専門病院にAMIを紹介しようとしたら２つのカテ室がどちらも使用中で他をあたって駄目なら再度連絡してくれというのもあったなぁ。
大きなところはそれなりに重症がくるよね。
>>156 同じく他当たって駄目なら再度連絡してくれと言われた
今処置してる患者が終われば、また受け入れられるという
姿勢は本当に助かる
みんなまともな医者だね
うちの地域なんてHb3台だろうが、ショックだろうが、spurtingしてようが、事前の連絡なしに患者ひとりだけ紙ペラ1枚つけてウォークインにて送り込んでくる奴らばかりだよ
年末に1人で緊急やってようが断る隙なんてねー
>>160 わかる
よくそんな感じでアッペ送り込まれたよ
ウチは「今、上部の止血中なので、この後にERCPが一件、
PTCDが一件あるので待てそうな吐血なら大丈夫なんですが、
搬送されてくるようなレベルなら先ずは他を当たって
ください」って内視鏡を握りながら電話対応したら、
電話元の開業医さんから病院宛に「断るとはなにごとだ」っ
て苦情が来ましたよ…
こう言うところに限って「では、直ぐに来て下さい」って
言うと、30分以上経ってから、これから救急車が出ます
とか連絡来て、患者さんがくるのが1時間後だったりする
んだよな。
>>132 統計を扱えない馬鹿を相手にエビデンス捏造するのは難しくないぞ。
内視鏡の洗浄待機時間に 胃と腸 の所見用語集２０１７を読んでいたらこんな記載があった。(602頁Fig4の説明）
white zoneの視認性と腺管密度の関係
white zoneが鮮明な癌 窩間部の長さ136±45 (p<0.05)
white zoneが不鮮明な癌 窩間部の長さ77±22 (p<0.05)
サンプルサイズが記載なしでp<0.05としか書いてない。
p<0.01ならそう記載するだろうから、0.01<p<0.05なのだろう。
±のあとの数字は標準偏差なのか標準誤差なのか判然としない。
検定はｔ検定（等分散を前提とはできないのでWelch法を使用したとする）で
サンプルサイズは等しいとして±の後の数字は標準偏差あるとすると
> n2p(5:9)
p.value p.value p.value p.value p.value
0.055446074 0.032947710 0.019850610 0.012077956 0.007403284
サンプルサイズは僅か６～８と推定される。
ここで問題
white zoneの視認性と腺管密度の関係
white zoneが鮮明な癌 窩間部の長さ136±45 (p<0.05)
white zoneが不鮮明な癌 窩間部の長さ77±22 (p<0.05)
という記述で±45,±22が標準誤差であり、検定は等分散を前提としないt検定で
ｐ値は0.01から0.05の間であったとする。
サンプルサイズが２群で同じであったとすると各々の症例数はいくつからいくつと推定されるか？
こういうのは半人前の俺でも計算できるから、エビデンスを発信できる一人前の専門医に答えていただきたいよね。
>>160,162
事前連絡をすると「最初から三次救急にお願いします」と断られますからw
自分が経験した鳥肌胃炎って全部女性なのだが
ピロリ菌って女好きなんだろうか？
日本にも、
ついに朝鮮殺戮殺人カルト宗教
殺人学会の、
テロ工作拠点が明らかになった！
テロ工作拠点
福山友愛病院
なんと日本警察に朝鮮殺戮殺人学会が侵入し、
カルトによる日本人被害者側を警察が拉致して連れていくテロ工作拠点の一角！！
警察と完全犯罪達成の為に、共同組織犯罪をやっていて、
与えられていたのは、
犯罪ライセンス！！！！！！
薬物大量投与テロ発生！！
なんと故意に八倍！！！
カミサカというテロ医師による、
偽造カルテ作成発覚！！
なんとその為に監禁罪をやっていた！！！
悪性腫瘍を探せとクイズ形式になっているから
その気でカルチノイドを考えるけど
穹窿部の2mmのSMTは経過観察しちゃうな。
心眼でみると黄色くみえてくるのかなぁ。
>>115 本来は回盲部到達から抜去までの時間が問われるんじゃないかな？
>>175 挿入時間最優先にして痛ませたり
観察を疎かにすることはよくないけど
技術の向上という意味で挿入時間自体に
拘ることは悪いことじゃないよ
早くて上手いことが理想的
>>176 観察は基本抜去しながらやるんじゃない？
まあ、行きでみつけたポリープが帰りにみつからないとかよくあるけど。
挿入が簡単な人は腸の走行が単純だから
誰がやっても簡単だし、
難しい人は腸の走行が複雑なことが多いから
誰がやってもだいたいにおいて難しいし
挿入時間なんて競って何か意味があるのだろうか？
>>178 観察にどれだけ時間をかけているかの方が大事な気がするね！
それも7分くらいで発見率はプラトーに達するんだけどな
日本にも、
ついに朝鮮殺戮殺人カルト宗教
殺人学会の、
テロ工作拠点が明らかになった！
テロ工作拠点
福山友愛病院
なんと日本警察に朝鮮殺戮殺人学会が侵入し、
カルトによる日本人被害者側を警察が拉致して連れていくテロ工作拠点の一角！！
警察と完全犯罪達成の為に、共同組織犯罪をやっていて、
与えられていたのは、
犯罪ライセンス！！！！！！
薬物大量投与テロ発生！！
なんと故意に八倍！！！
カミサカというテロ医師による、
偽造カルテ作成発覚！！
なんとその為に監禁罪をやっていた！！！
おまえら、ホントにJEDに興味がないと言うか、諦めてるな笑
JEDが挿入時間が必須なのは、一緒に検査時間（挿入開始から抜去終了まで）を入力させるから、観察時間出すためだぞ。
副次的に挿入困難因子の検討とかもできるかもしれないが。
普通は行き2～5分、帰り6～7分で、10分前後だよ
下部はEMRしなくちゃいけないから、時間の予想がつかないね。
7箇所EMR、７箇所ホットバイオプシーが俺の最長時間記録。
同僚には１７箇所の強者がいる。
所見用紙にclean colonと書くときは２～３分で抜去してる。
ポリープあるとEMRするから10分じゃ終わらないよなぁ。
おりんのコールドがなかなか入荷しないな。他社に換えたいけど切れはさすがと言う感じ。そのうち同じようなもの出てくると思うけど
>>192 スネアマスター？
まだ品切れ状態が続いてるんだ
>>192 ボストンでも全く悪く無いけど。
みんななぜOLYMPUSに拘るのかな？
>>193 入荷未定と言われた。弱小病院だからナメられてるのかな。。。
>>195 うちも弱小病院だけど
去年の5月の時点で、人気がありすぎて
生産追いつかなくて、回せる分がないと言ってたよ
道具選びも腕のうちだと思う。
買って貰えないことがしばしばだけどねｗ
>>197 オリンパスが無いと言うんだから仕方ないだろ。
それにボストンでも切れ味十分だから。
それともオリンパスじゃないとダメなエビデンスでもあんのか？
うちはしがない開業医ですがCSPには昔ながらのオリンパスのリユースの半月型スネアが最強ですわ。
>>201 そうなの？
うちが使ってるのもそのスネアだわ
コールドでもいける？
シースの先端硬いから、小さいポリープでも引き込まれずにパチンと切れるよ。何しろ低コストだし。
正月休みで１週間内視鏡を握らないと生活に違和感がでる。
成人の胃がん検診より小中学生のピロリ検診の方が費用対効果がいいのでは？を進めて
未成年には胃全摘を義務付けた方が健康寿命が伸びるんじゃないかな？血管イベントが減るような。貧血と骨粗鬆の予防付きで。
胃酸による殺菌がなくなって感染症が増えるかな？
メディカルクイズによく出てくるA型胃炎にピロリ菌感染したらどうなの？
普通のピロリ菌感染胃炎と区別つかない気がするんだが。
消化器ではないが、内視鏡に慣れるまで
どのくらいの人数、延時間かかりますかね？
経鼻胃管tube入れる程度簡単だと思ってましたが、
車の運転と同じですね。
自由に操るには時間かかります。
ポリペクで大腸癌死が減るなら大腸全摘の方が費用対効果いいんじゃないのという極論。
>>212 挿入抜去は誰でもできる。
30人やったら、後はスコスコに入ると思うけど。
運転が誰でもできるのと一緒。
そこから所見読みつつ見落としなくしつつ、は永遠の旅路。
>>214 極論というかアンチテーゼか？
大腸全摘の保険点数と、その後の排便障害のフォローや術後イレウスの事を考えると断然ポリペクやろ。
>>216 健診よりも閉経後子宮全摘するほうが子宮がんが減ると思う。
虫垂切除も虫垂癌を減らすだろう。
あとは合併症との費用対効果の話。
ピロリ菌も内視鏡なしで小中学生で除菌が費用対効果が上がると思う。
BRCA1とかBRCA2の遺伝子変異で予防的乳房切除を選択する人っているよね。
>>209 さすがに未成年に胃全摘義務付けるのは狂気w
>>220 では女子のみに頸がんワクチンは？
となると微妙じゃない？
虚覚えだが胆摘で胆嚢癌は減るが
大腸がんのリスクが増えるというのを読んだような。
>>219 それはすでにNCCNガイドラインに記載されてる
ピロリ菌の除菌に関してはAGAが試算してて、アメリカの罹患率と費用が前提だけど、
一番安上がりなのは内視鏡や感染確認を行わず、いわゆる上部消化管症状があった
時点で全員除菌。それでも症状が残る人は内視鏡や除菌の成功確認みたいなフロー
だったな。
ただ、流石にそれは無駄な抗生剤投与などを起こすからNGとなってはいた。
>>224 日本のピロリ菌感染率でシミュレーションでもしてくれたらいいのにね。
>>223 伯母と姉が乳がんという看護師に検査を薦めたけど拒否されたな。
まあ、検査陽性のときどうするか決心してからと釘をさしたからかな。
妊娠中に発症のAMLとかでもinformed decisionする患者っているよね。
通常内視鏡観察による早期胃癌の拾い上げと診断
https://www.amazon.co.jp/dp/4888752915 紙の本は定価では入手困難だな。
>>228 Amazonではそうだけど、普通に売ってない？
>>229 電子版は売ってるけど、
扱っているところも在庫なしで出版元取り寄せで結局、キャンセルされたよ。
>>231 紙の本を扱っているところも在庫なしで出版元取り寄せで結局、キャンセルされたよ。
>>230 俺は情弱でいいから、どこに在庫があるか教えてくれよ。
あんたは情弱じゃないんだろ？
>>233 戸○書店の実店舗
そんなにクレクレするなら、本屋へ片っ端から電話なりメールしろよ
>>228 この本、買ったまま読んでなかったんだけど、読んでみたら勉強になったわー。
むかし勤務してた急性期病院に某Fラン私立卒の医者で緊急内視鏡やってるときに
奇声を発する専門医（上司）がいたな。
「ウイ～ン、はいクリップ下さい、クリップ下さい、クリップ下さい。ウイ～ン！」とか
「ア～ン、水、水、水、そこにあるだろ、早くして！水！ア～ン！」とか真面目な顔して言うのｗ
あれはいつも笑いをかみ殺すのに苦労したわｗ
もう表情見たら、至福の時を迎えたような恍惚とした表情してて、あ～、今が彼の人生で
絶頂の時間なんだろうな、といつも思ってた。
周囲に他の医師や看護師らギャラリーが多ければ多いほどそういう行為が顕著になってたわ。
開業されたと聞いたけど、お元気に過ごされておられるだろうか？
>>238 除菌後胃がんがこれだけ掲載されているアトラスは他にはないんじゃね？
どこに病変があるか（多発例含む）のクイズ形式で楽しく読める。
>>240
医者を馬鹿にするときの 常套句が
> 某Fラン私立卒の医者
というのは医療者だけでなく、一般国民の常識になったよなぁ。
裏口入学が発覚しても除籍処分にしないのが、シリツ医大。
こんごも裏口入学の医者を排出しつづけるわけだよなぁ。 >>246 >164みればわかるだろうに。
>164を標準誤差の時のサンプルサイズ推定してみ！
シリツ医大卒にはまず無理ね。
今日、これそっくりの病変に遭遇したので生検したけど、この部位って血流多いのか出血するよなぁ。
>>246 国立卒（地域枠を除く）なら裏口入学のド底辺シリツ医を蔑む、
統計くらい手足のように扱える、
それゆえエビデンスを求める
ってごくありふれたことじゃん。
この鬼レスをみてください
関わり合いになりたい方はいませんね
ど底辺私立を蔑むのだけは同意
国立大学出てたら>165くらい即答できる学力ないと
シリツを馬鹿にできないんじゃね？
匿名掲示板で顔真っ赤になることほど恥ずかしいことはないね。私生活を充実させよう！
ほんとどんなご面相で書き込んでいるんだろうねぇ
金も女も家族もないキモオタかな？
>>254 いや、ド底辺シリツ医大卒以上に恥ずかしいことはないぞ。
裏口入学が発覚しても除籍処分にしないのが、シリツ医大。
今後も裏口入学の医者を排出しつづけるわけだよなぁ。
ウチの病院は院長をはじめ朝鮮系の人がかなり多くて
上司の朝鮮系の内視鏡医が嫌がらせばかりしてくるので
仕事上のこと以外では、なるべく関わらないようにしてたら
内視鏡の時間を大幅に削られたｗ
まあでも朝鮮系の人々ってのは見栄っ張りが多いので
下部内視鏡でも自分らは簡単な症例をやって難しい症例は
こっちに回してくるのでお陰様で実力は相当ついたと思う。
でも今後はもっと時間を減らされるかも知れないなｗ
でも考えようによっては給料を貰って空き時間が増えるので
ゆっくりと過ごせる時間も増えるわけである意味嬉しいわｗ
でも内視鏡医でも内科系と外科系の医師がいるんだけど、
外科系の医師ってサッパリとした良い先生が多いんだけど、
内科系の医師ってなんであんなにネチネチしたのが多いんだろうね？
内科系の連中って女の腐ったようなヤツばっかりだわ。
オレも内科系だけどｗ
そして外科系の医師は大抵のことは出来る先生が多いんだけど、
内科系は口先ばかりでCVすら取れないようなのが偉そうにしてるｗ
>>255 国立大学出てたら>165くらい即答できる学力ないと
シリツを馬鹿にできないんじゃね？
標準誤差すら理解してないアホなの？
ちょっとこのスレにまで
こういう荒らし行為やめてくれる？
いつものとこで好きにやってくれよ
>>261 >165の答え出せない馬鹿なの？
±以後の数値が標準誤差であれば、
0.01<p<0.05となるｎ数を計算するだけだから、サンプルサイズは１９～２１って出せるじゃん？
あんたは、金も女も家族もないおまけに頭脳もないキモオタじゃんｗｗｗ
頭脳あるなら、１９～２１を算出する計算式書いてみ！
>>164 サンプルサイズが７、ｐ＝０．０１２程度なら
この結論が間違いの可能性は
OUTPUT p-equals case p-less-than case
FPR 0.2084 0.1097
と算出される。
小腸アニサキスは狭窄をきたした切除標本を切開して初めて診断確定したな。
Sの乳白色に透けるSMT様の所見を、「直腸以外にカルチノイドみーつけた」って生検したら、寄生虫が粘膜に迷入して、そのまま石灰化した。
と言う病理結果だった事がある。
住血吸虫か。
一度くらいは見てみたいが、流域じゃないんだよ。
>>273 研修医の時、NASH疑いでオー弁が肝生検したら、糸球体が数個含まれた正常な腎組織です、という病理結果だったことがある
>>275 リンパ節生検したら甲状腺でしたとかあったな。
俺の同級生は研修医の時CSして全周性狭窄あると言って生検したら子宮頸部だったことがあったなぁ。
拡大内視鏡がcolposcopyに使えるらしいね。
ウチの内視鏡指導医、内視鏡中に患者さんから「もっとゆっくり観察しろ！」とクレームあり（笑）。
マジで1～2分で抜去完了してるからな（笑）。
その上、口先ばっかりで挿入も下手で疼痛で挿入を諦めたりすることも多いくせに、凄い偉そうで
上から目線の態度をとるものだから、患者さんからのクレームの8割はあの指導医に集中してるらしい（笑）。
>>279 その腕で指導医がとれるのがおかしいと思う。
内視鏡指導医なんか、専門医もってりゃ、あとはセミナー受けて論文共著1本ありゃカスでも取れるからな
実技試験なんてのがあったら専門医の半分くらいの医者は専門医を取り上げられたりして（笑）。
あと内視鏡専門医・指導医とか消化器病専門医・指導医なんて肩書きを持ってても、
アンギオはおろか側視鏡すら使えず、上下部内視鏡以外は何も出来ないヤツとかいるよね（笑）。
>>284 肩書に見合った質を確保するのが学会の本来の役割なのだろうけど。
>142の指摘どおりだな。
>>284 放射線科、消化器内科、外科などがやってるところが多い。
心カテ、アブレーションは循環器内科。
心外や放射線科はやらないね。
>>279 その上、口先ばっかりで挿入も下手で疼痛で挿入を諦めたりすることも多いくせに
ウチの医局長（内視鏡指導医）みたいに挿入困難例は部下に回し、
挿入が安易な人の内視鏡だけやってれば無問題。
そのかわり看護師に差し入れしたりして挿入困難例は他の医師の
検査日に振るように色々と根回ししてるみたいだけど（笑）。
あの人見てると、指導医という肩書きを持ってるばっかりに挿入が下手で
あることをひた隠しに隠さないといけないので大変だな～、と思うわ。
あの人の人生、肩書きに振り回されててなんか気の毒（笑）。
まあそういう奴がいるおかげで困難症例をたくさん経験できるわけでもあるし
簡単な症例を何分で入れた！よりも困難例をまあまあな感じでまとめる方がよっぽど価値がある
>>293 左手の拇指で左右アングルを微調整するのは手の小さい俺には難しいな。
やっぱり慣れた方法でやることにした。
>>297 確かに内容的に一人が定期的に書き込んでるのがいるね
なんだかんだ言って嫉妬してるようで確かに哀れ
EGDだけど週何件くらいやってる？
俺は週3日で20～25件。
１時間３件くらいだと色素散布や拡大観察も手を抜かずにできる。
大半が検診で有症患者は1割位。
ベルトコンベアの病院の頃は1日15～20件だったから
前年所見をコピペ的に処理していたな。
>>304 それくらいの方が単発の疣状胃炎も拡大観察して生検する余裕ができていい。所見記載や患者説明も手抜きせずにすむ。
内視鏡本数からも予約枠が１時間３件。
早く切り上げても待機時間が増えるだけだし。
>228を読んでからは検診も時間をかけるようになった。
>>305 どんなにお前さんが胃の早期癌見つけようが、内視鏡の評判が良かろうがクビだ。一般開業医なら。
＋他に下部三件やるなら良いけど。
金に急かされる医療は不愉快だったなぁ。
内視鏡は必ずどこか生検するように、というのが理事長のお達しですと看護師から言われたな。
すべてがそういう病院だったから辞めた。
９時〜１２時で８件〜１１件ぐらいが多いから
１時間３件ぐらいが普通では？説明がある場合なら特に
検診で若年者のピロリ未感染ばかりならすぐ終わるけど
萎縮あるやつや除菌後が混じってたら色素かけたり時間がかかる、経鼻もあれば時間かかる
枠が詰まってたら観察が適当になる、午前で２〜４件ぐらいのバイトもザラにあるし
関係ない質問で検査時間と鎮静有無のマウンティングするやつ必ずいるな
>>309 ピロリ未感染胃の大弯襞の間や 穹窿部 の胃液に沈んだ胃底腺ポリープをみつけてNBI拡大。粘膜や血管の模様が規則正しいので良性と判断できますが、ごく稀にポリープの癌化もありますから来年も検診を受けましょうと説明しているな。
経鼻は胃液吸引に時間がかかるね。
鼻腔の刺激で唾液分泌が増えているんじゃないかなぁと思ってる。
おまけに鼻出血したら事故報告書を書かなくちゃいけないし。
血管でにくくてsedationの為のルート確保の方が検査より時間がかかることがあるな。
いていせんポリープたくさんあったらたいていPPI出されてるんで、それとなくやめるかファモチジンにしてみる
そうすっと翌年再検したら半分くらいの確率でポリープ減ってる
>>313 前年度自分でみつけた胃底腺ポリープがどうしてもみつからないってあるな。
抗凝固療薬や抗血小板薬以外は内服薬は気にしてなかった。
みんなFGPになんでそんなこだわるのさ。
胃底腺型もHP未感染未分化も、何万人に1人だよ。
ただ除菌後胃癌、怖いのこれだけ。
大腸予約増えたわー。
1週間前に大腸受けたけど無ポリープで
ヨカッタ。
>>309 午前2～4件だと合間に内科や検診の診察しろと言われるんじゃない？
経鼻内視鏡の経口挿入は鼻出血の心配がなくていいな。
>>320 どこにがんがあるか？というクイズの章から読めば興味がわくと思う。
>>322 胃の拡大内視鏡診断 第2版 もクイズがあるね。
>>323 この頭の悪さはド底辺シリツ医だと思うｗ
エビデンスレベルV:個人の印象
ウチの内視鏡専門医は上部も下部も手技がへぼすぎて患者からクレームが来た（笑）。
最近は上部は数を減らして他の医師に回してるみたい。（俺には依頼がなかった。）
下部に関しては挿入困難例は非専門医の俺に頼んでくるようになった（笑）。
>>327 御察しの通り、東京医大です。
ここは2ちゃんねるです。
どんな書き込みも便所の落書きですよ。
しかし、特定の書籍をおよそ100レスも遡って絶賛するあたり、業者の書き込みと見て何が悪いんですか？
100レスも前の話題に未だに粘着してF5連打してる様、宮廷だろうが駅弁だろうが「哀れ」の一言ですよ。
>>329 >何が悪いか
オマエの頭に決まっているではないか。
潰瘍の辺縁の生検でGroup4 tub2疑いでかえってきた。
NBI拡大画像を見直しても悪性と診断できない。
手つなぎ型だったか。
こういうのをみるとNBI拡大で生検不要と自信をもって言えないな。
これを根拠に
「胃がんの原因は99%ピロリ菌」
というのは間違いだと思う。
感度99%だから原因とはならないね。
がん患者の指の数を調べたら99%が10本であった。
故に指が10本あることががんの原因というのに等しい。
>>333 スナネズミにピロリ菌感染させて胃がんできたっていう論文なかったっけか？
>>334 遺伝子の損傷部位まで確定しているからメカニズムでの
因果関係あると思うけど
感度99%をもってそれが原因という論理展開は間違い。
それでいいなら指を切り落としたら、がんが99%減ることになる。
>333
論文の結論は原因だとは述べてないな。
これを根拠に99%でピロリ菌が原因というのは曲解。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22722747/ CONCLUSION: 
The prevalence of HpNGC is very low and its pathological characteristics are different from common gastric cancer.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/22059391/ CONCLUSION:
Early gastric cancers in the Japanese endoscopic submucosal dissection series were strongly related to current or past infection with H. pylori and to gastric mucosal atrophy.
言い回しの問題でしょ？
一般的に通じればいいじゃないの。
頭があるということは髄膜炎の診断には感度100%
故に髄膜炎の原因は頭があることｗ
母集団となる日本人のピロリ感染率を元に、case control studyを組めば、ピロリ感染による寄与率が算出できるんじゃね？
指5本とか頭１個とかみたいな母集団が100%なら意味ないが、
ピロリ菌感染率はいま日本人の約10～50%(年による)なんだから、
仮に多めに見積もって50%としても、もし本当に胃がん患者の99%がピロリ菌感染者だとすると、胃がんの原因の99%はピロリ菌だと言っても差し支えないのでは？
日本人のピロリ菌感染率のソースはKamada T. et al. Helicobactor 2015: (20)3 : 192
>>340
case controll studyがあれば寄与率算出できるけど
胃がん患者の感染率と母集団の感染率だけからは寄与リスクは算出無理じゃね？
がん 非がん
感染 a b
未感染 c d
attributable risk : x
x={a/(a+b)-c/(c+d)} / {a/(a+b)}
既知なのはa/a+c=99%と(a+b)/(a+b+c+d)=10-50% >>342 胃がんの罹患者数は年間13万人弱で、全日本人の人口と比較して明らかに少ないから、非がんのピロリ感染率を日本人のピロリ感染率と近似すれば、寄与率を算出できるね。
>>343
その前提で日本の人口1.3億としてピロリ感染率p=0.5とすれば
計算できる。
ご指摘の通り約99%
がん 非がん
感染 a b
未感染 c d
attributable risk : x
x={a/(a+b)-c/(c+d)} / {a/(a+b)}
> p=0.50
> a=13*99/100
> c=13*1/100
> b=13000*p
> d=13000*(1-p)
> (a/(a+b)-c/(c+d)) / (a/(a+b))
[1] 0.9898792 つまり、日本人のピロリ菌感染率が少なくとも50%以下(おそらく6～70%としても同様)という前提であれば、
>>333から胃がんの原因(寄与リスク)の99%はピロリ菌と言って差し支えない、ということで良いね。
>>345 ピロリ菌感染率を計算にいれればその通り。
その情報なしで99%と言うのは飛躍。
>>346 母集団のピロリ感染率、がんのピロリ感染率とピロリ感染寄与率をグラフにすると
>>347 がんのピロリ感染率＜母集団のピロリ感染率のデータが得られたときは、ピロリ未感染ががんのリスクとして計算してグラフにすると
胃がんのピロリ感染率を使って、それば胃がんリスクへの寄与割合であると主張できるためには
母集団のピロリ菌感染率がどれだけ以下でないとそれが主張できないかをグラフにしてみた。
１例をあげると 胃がんのピロリ感染率が60％とすると母集団でのピロリ感染率が37.5%以下でないと寄与率が60%であると主張できない
>>349 胃がんのピロリ感染率が99.34%～99.58%(
>>333)だったら、母集団でのピロリ菌感染率がいくつ以下なら寄与率が98.5%(有効数字2桁で99%)以上と言える？
そして、母集団すなわち日本人集団のピロリ菌感染率はKamada T. et al. Helicobactor 2015: 20(3) : 192 (doi: 10.1111/hel.12193)によると、1990sで53%、
2010sで35%だが、
この日本人のピロリ菌感染率を元に計算してみて「ピロリ菌感染が胃がんに99%寄与している」と言えるかどうか？
>>350 患者は13万人年、人口1.3億人年で計算すると
0.9934<q<0.9958
a=13*q
c=13*(1-q)
b=13000*p
d=13000*(1-p)
(a/(a+b)-c/(c+d)) / (a/(a+b))>0.985
を満たすpを求める
>>350 99.34%～99.58%なら、母集団のピロリ感染率をNewton-Raphson法でだすと
> uniroot(function(x)f1(x)-x0,c(0,0.9))$root
[1] 0.689
> uniroot(function(x)f2(x)-x0,c(0,0.9))$root
[1] 0.78
まあ、7～8割以下なら
「ピロリ菌感染が胃がんに99%寄与している」といえる。
The prevalence of H. pylori and severity of atrophy were examined in 1381 patients including 289 patients examined in the 1970s (158 men; mean age, 44.9 years),
787 in the 1990s (430 men; 44.2 years), and 305 in the 2010s (163 men; 53.2 years).
Overall, the prevalence of H. pylori infection decreased significantly from 74.7% (1970s) to 53% (1990s) and 35.1% (2010s) (p < .01).
ピロリ感染率のサンプルサイズが305で35.1%が陽性ということだから107/305だろね。
> binom::binom.exact(107,351,conf.level = 0.99)
method x n mean lower upper
1 exact 107 351 0.3048433 0.2431662 0.3719357
99%信頼区間が 24 ～ 37% ではあるけど。
MATERIALS AND METHODS:
The prevalence of H. pylori infection and histologic grades of gastric damage were retrospectively evaluated using gastric biopsy specimens obtained over a 40-year period.
ということなので、生検を受けた人が対象だから、日本人から無作為抽出されたとは言い難いだろうな。
生検部位って腫瘍を疑う部位から生検するだろうからピロリ感染あっても陰性と判定されている可能性が考えられる。
300程度のサンプルサイズを日本人全体の推測に使ってよいのかは、俺は疑問だね。
萎縮も異常もなければそもそも生検すらされないから、
実際のところはどうだろうね
検証したことはないけど、検診胃カメラやってる限り、ピロリ菌感染率は5割もなさそうだけどね
日本人全体のピロリ菌感染率のエビデンスは他に何かある？
T Fujisawa et al. Am J Gastroenterol. Aug 1999
によると、ピロリ菌感染率は1984年時点で54.6%、1994年時点で39.3%のようだよ
>>355 検診を受ける人は、衛生状態の悪い貧乏人は少ないと思う。
未成年の喫煙率は少年院と進学高校では有意差がでると思う。
>>355 検診は未感染に、入院外来経由は既感染にバイアスがかかっている印象。
>>356 A total of 1015 serum samples were obtained from the National Institute of Infectious Diseases in Tokyo.
All of these samples were from healthy persons aged 0-89 yr (442 male and 573 female; median age 35.6 yr), living in seven prefectures in the central part of Japan in 1974, 1984, and 1994.
こっちの方が生検より偏りにくいだろうね。
>>359 まあ、どっちにしても、胃がんの原因の99%はピロリ菌感染だな。
肺がん患者の指をしらべたら99％が黄色だった。
母集団では指が黄色い割合は30％であった。
指が黄色いのが肺がんの原因だと考えて黄色い指を全部切断した。
その結果、肺がんが激減した。
このことから肺がんの原因は99％指が黄色いことである。
というのは正しい？
指を切断したらタバコが吸えなくなったから肺がんが減ったというのではどう？
ある現象リスクに寄与しているからといって、それが原因というのは間違いだと思う。
>>361 交絡因子のことを言いたいんだろうけど、
事実に対して、ありえない仮定を持ち出すのは詭弁でしかないな
ソースは詭弁の特徴のガイドライン
事実に対して仮定を持ち出す
「犬は子供を産むが、もし卵を生む犬がいたらどうだろうか？」
>>363 リスク寄与度がが高いというのが事実、原因だというのは解釈にすぎない。
>>363 未知の胃がん抑制因子をピロリ菌が不活性化しているという説明でも成り立つことが分からない？
手を離したらボールが落下した。
落下の原因は手を離したこと。
落下の原因は万有引力。
どちらも解釈。
本気でそう思うなら学会で議論をふっかけなよ
ご高説も匿名掲示板だと妄言にしか聞こえない
あなたは未来のマーシャルかもね！
>>366 万有引力以外の未知の因子がないとは考えられないの？
>>367 こんなの常識だろ？議論するようなことか？
リスク寄与度がが高いというのが事実、
原因だというのは解釈にすぎない。
>>370 常識を学会で議論しろとかいう知恵遅れの存在が確認できた。
そういう知恵遅れがこういうデータをみて中国人が原因と言うんだろうね。
>>364 CagAによる胃がん発症のメカニズムまで明らかになり
スナネズミによるピロリ菌感染モデルで胃がん発症が示され
ピロリ菌感染率50%前後の母集団から発生した胃がん症例の99%以上にピロリ菌感染が認められて
ピロリ菌除菌で胃がんの発症をある程度抑制できたことまで示されてるんだから
胃がんの原因の一つとして、ピロリ菌感染だといって差し支えないのでは？
IARCもcarcinogenic to human (Group 1)って断言してるし
ちなみに、IARCは、ピロリ菌は胃がんの原因の99%とは言ってない、80%って言ってる。
https://www.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/07/pr227_E.pdf considered to be the cause of 80% of all stomach cancers.
原因と決めつけるのは解釈・信仰の世界。
梅毒増加はアベノセイダーズみたいなもんだね。
基準変更とその他で加算してのGDP増加がアベノミクスの成果というのと同じ。
>>365 それピロリ菌が原因で胃がんになるってことやんアホか
自分がピロリ感染してたら全力で除菌する。
そういうこと。
>>375 寄与リスク＝原因とするのは
黄色い指が肺がんの原因という誤謬の可能性があるのがわからない方がアホ。
みんな知っていると思うけど、統計粘着のキモオタと同じ奴だぞ
無視が1番だからな
>>376 予防したいなら胃全摘の方が100%確実だぞ。
疫学の結果から原因と断定するのは解釈や信仰の世界ということ。
>>378 敗北宣言かっこわるいぞ、
さてはシリツだな
そうだったか。
定期的に来る専門医コンプ、統計エビデンスオタと同一人物か。
>>378 あんた>348のグラフも書けないアホちゃう？
>>382 頻度主義統計くらい扱えるのは普通だろ？
シリツ医は知らんが。
なんか顔真っ赤にしてるみたいだけど、何書いてあるかわからない
暇つぶしには最適な人格障害者っているよね
対面しなきゃ実害ないし最高
文献検索した数値を掲げるだけでそれを使って自分で計算できないって一言でいうと、アホだと思わない？
こういうのが薬屋の商用パンフの絶好のカモ。
>>386 >356の数値を使って>350の計算できる能力なければ
何が書いてあるかわからないだろな。
計算間違っていても検算する能力すらないんじゃね？
胃がんのピロリ感染率が60％とすると母集団でのピロリ感染率が37.5%以下でないと寄与率が60%であると主張できない、
という計算を検算できる人いる？
>>372-373で結論出てる。終了。
あとはあぼーん設定して終わり。
質問なんですが
・内視鏡でピロリ感染ありそうな場合、術者の判断でピロリ検査してます？外勤とか
・検査しない場合ピロリ感染ありそうなこと検査報告書に記載してます？
・人間ドックや検診でピロリ未感染でその他の所見もないのに毎年胃カメラしている
人結構みるんですが、これって必要ですか？C型肝炎ないのに毎年肝エコーしていようなものでは？
・ピロリ未感染の胃底腺型胃癌と未分化癌って進行癌になります？
進行癌でピロリ未感染かつ萎縮もない例ってほとんどなさそうなのですが、進行がんにならずに自然消失しているのでしょうか？
今後ピロリ感染者激減して上部内視鏡検査もESDも手術も需要激減しそうですね、GERDばっかりになりそう。
>>392 検査してるとほとんど食道裂孔ヘルニアあるし
NARDだよね
内視鏡にも4k8k画像って採用されるようになりますかね？
>>394 このスペル間違いするやつこそNERD
Definition of nerd
: an unstylish, unattractive, or socially inept person
especially : one slavishly devoted to intellectual or academic pursuits
70年代に留学していたころはnerdって、薄ら馬鹿、うすのろ、間抜けという意味で使われていたようだが、
今はオタクに近いニュアンスがあるようだな。まあ、geekほど賞賛のニュアンスには書くみたいだな。
http://www.mastersinit.org/geeks-vs-nerds/ >>392 年度替わりが近くなると検診件数が減るな。
インジゴ塗布したりNBIで1mmポリープ探したり納得の検査ができて( ・∀・)ｲｲ!!。
今日は長くて苦しかったと言われるけど。
昔は胃底腺ポリープも生検してたな。
個人開業医だとがんの芽を絶つと言いくるめてポリペクトミーしていたな。
今もやっている個人病院もあるね。
>>402 胃底腺ポリープのポリペクは生涯に一回は許される。
と、自分に言い聞かせながら儲けている。
胃底腺領域は個人差があるとかピロリ菌未感染だと広範囲といわれるんだが胃角大弯のポリープをNBI拡大するとコイル状血管で
これって胃底腺ポリープって呼んでいいのかな？
>>403 俺は勤務先がそういう職場でない幸せを満喫できていい。
>>399 精神科医なので詳しくないのでスミマセン。
NERDって所見用紙に書いてる人がいるけど内視鏡所見なの？
臨床診断名じゃ無いの？
誰か教えてエロい人。
胃酸を多く含む胃の内容物が食道内に逆流して起こる病態を、
胃食道逆流症（Gastro Esophageal Reflux Disease ： GERD）といいます。
胃食道逆流症（GERD）は、症状や食道の粘膜の状態によって、逆流性食道炎と
非びらん性胃食道逆流症（Non-Erosive Reflux Disease ： NERD）とに分けられます。
胸やけ、呑酸（どんさん）などの症状があり内視鏡検査で、食道粘膜にびらんや潰瘍などの
異常な病変が見られるものが逆流性食道炎です。
また、胸やけ、呑酸などの症状があるにもかかわらず、内視鏡検査で食道粘膜にびらんや
潰瘍などの病変が見られないものが非びらん性胃食道逆流症（NERD）です。
NETで調べたらこんな説明だった。
「胃酸を多く含む胃の内容物が食道内に逆流して起こる病態を、
胃食道逆流症（Gastro Esophageal Reflux Disease ： GERD）といいます。」
「内視鏡所見」ではなくて「病態」に対しての定義であるのだとすれば
内視鏡所見用紙にGERDと記載するのはおかしいのでは？
あたま悪いのでスミマセン。
誰か教えて下さい。 👀
Rock54: Caution(BBR-MD5:1341adc37120578f18dba9451e6c8c3b)
ねえ、GIFって今は使わないの？
紹介状でGIFでなんちゃらかんちゃらって書いたらEGDですね、ぷｗみたいな返事来たんだが。
>>409 わかるけど使わない。
知識をupdateしてない馬鹿とみなされるから。
CFもCSと呼ぶのがトレンドらしい。
GOT,GOTみたいなものだな。
NOACをDOAC,
ニューキノロンをフルオロキノロンと呼ぶのは今は移行期。
>>408 エコーにgall stoneと書くか、cholecystolithiasisと書くかの違いだろ。
鬱状態か鬱病を厳密に使い分けるかどうかの議論。
Churg StraussやWegenerは最近の名前は覚えてないな。
そんなに日常で接しないから。
Kartagenerもなんたらciliary症候群とかに変わったような。
Kawasaki病は逆にMCLSの表記は（俺が遭遇する文献では）少数派と思う。
>>409 使わんで。用語集でEGDとなっとる。
オリンパスの型番を考えてやれやとも思うけど、略語はEGD一択で統一された。
まあ、そんなの関係ないって人もいるけど、そんなところにこだわり持たなくてもとは思う。
>>410 マジか。今後EGDにしよう。
にしても誰が変えていくんだ。面倒くさい。
>>414 確かに用語で変わっていた。
GIFはなんでダメになったんだろうね。
>>409 EGDですね、ぷｗみたいな返事来たんだが
いるいるｗ
ウチの病院にもそんな医者がｗ
開業医とか他科への紹介状は胃カメラ、大腸カメラって書いてる
書くの簡単だし読む方もひと目でわかる
バカと思われても別に問題ないし
あと下血と血便も下血のほうが間違っているが伝わる
血便だと痔っぽく感じる
>>418 ウチのシステムだと、ATOKの医学用語辞書がEGDで「食道胃十二指腸内視鏡」って勝手に変換してくれるから、それ使ってる。
>>419 タール便も下血って読んでる？
どうも赤くないのを下血というのはしっくりこない。
コーヒー残渣様の吐血とか違和感がある。
>>418 それは正しい配慮だと思う。
呼吸器内科がAPと略しているので狭心症かと思ったら
誤嚥性肺炎だった。
タール便・黒色便を下血というのもしっくりこないし
憩室出血みたいな液状の出血を血便というのもしっくりこない
>>424 赤うんこ
紫うんこ
黒うんこ
でいいだろ。
なんだよ黒色便って。
気取ってんじゃねえよ。お前。
内視鏡で6ミリくらいのポリープを取ったんだがお腹が少しチクチクする
たまらんくらい痛いわけでも熱が出るわけでもない
便は普通の色が少し出た
少し赤いかな？と思う箇所はあったけど血だ！となるくらいではない
緊急性はない気もするけど落ち着かない
今日胃カメラやって組織取ったんだけど、お腹と背中が痛い。夜間病院で血液とCT取ったけど異常なし、組織取ったらこんなに痛いの？
>>428 それは筋層まで浸潤しているスキルスの可能性があるな。
>>428 進行がんだったら隣接臓器に浸潤して何らかの症状でることはあるかもね
>>428 生検ってめちゃくちゃ痛いよ
ほらアニサキスだって痛いでしょ？
ノーマル腸ならセデなしブスコパンのみで１分～3分でTCSできるようになってきた。
1分切りを目指すと患者に負担かかるだろうしな。
開業医のスキルとしてはこれでプラトーかね。
しかし、これを永遠と続けるのはつまらん。。
やはりクリニックの拡充を図るべきか。
>>433 セデなしで、もちろんほとんど無痛でだよね？だとしたら大したもんだ。俺は普通の腸だとセデなし無痛でまぁ4-5分だな。1分でも5分でも痛くなけりゃあまり関係ないと思ってるから急がないでやるようにしてるよ。開業医は痛がらせると評判に直結だからなぁ。
>>435 いや。憩室多発症例とか癒着症例は仕方ないと思ってやってるけど。でも、既往があって技術的にやむを得ない痛みが発生した時は即PQ、場合によってはGFにして「細いのにしますね！」って自己弁護しつつやってる。
拡充…と言うか、消化器メインの一般内科＋エセ整形
だけど、更に見る分野を広げるのが良いのかね。金もないし。
最近ハマってるのはIBSの認知行動療法とFDの星状神経ブロックそして、漢方。
CSはその場でEMRが求められるから検査時間の予想がつかないな。
行きでみつけたポリープが帰りに見つからないとか(;_;)
>>437 あるね…。
ポリープ探しは昔は一時間目安だったけど、今30分にしてる。。
>>432 アニサキスはアレルギーで虫体が胃壁を囓る痛みとは違うんじゃないか？
検診で無症状の胃アニサキスに遭遇したぞ。
ＡＩ導入検討ってしてる？かえって生検や時間がかかるような気がする。NBIが出た当初みたいに。
>>441 まあ、なんつーか。
使いもんにならん。
>>444 挿入云々じゃなくて、
結局最終判断は人間って事だよね。
まあこれから更に発展していくと思うんだろうけど。
現状、厳しいな。。
ちなみに上部のAIね。
質問なんですがJNET分類って臨床的に何の意味があるんですか？
何の役に立つのかが今ひとつわからないのですが、
>>446 臨床的には、今だとCold polypectomyの適応の有無じゃね？
一応はColdの場合は担癌病変は適応外だったと思う。
確か、かなり浅い層までしか切除してないからEMR等と違って担癌病変の場合はTis以下でないと病変残存があったはず。
で、ピットパターンと比べて一々ピオクタニン垂らして染めて洗ってとかしなくて済む方法として時短的な意味があると思うけどな。
バイト募集があったので問いあわせたら
NBI拡大もない旧機種だったので応募はやめた。
IIbのNBI拡大所見って組織診断後の後付け解説の気がするな。
いぼ状胃炎をNBI拡大すると陥凹面はdemarcationと不整・欠損にみえてくる。単発なので生検したらGroup2で返ってくる。
┐(´д｀)┌ﾔﾚﾔﾚ
>>450 未分化型胃がん
https://www.jstage.jst.go.jp/article/gee/58/4/58_1001/_pdf 結局、拡大NBIで生検省略できないから、ML領域で萎縮なしに褪色域をみたら迷わず生検という結論になると思う。
除菌後のU領域、周囲にRACありの褪色域があったので生検した。
>>452 結果報告よろ。
で、その生検した所が来年の褪色域になるところまではルーチンだな。
年度末は企業健診が少ないな。
インフルエンザシーズンに少ない方がありがたいのだけど。
>>453 組織診 Group1
>>455 ご報告ありがとうございます。
NBI＋near focusかLCI＋拡大の画像があればなお良かったんですが。
画像から察するにP260かな。
コレは生検する価値のある褪色域。
>>456 この画像は同時方式だと思う。モアレが酷いし
>>365 日経メディカルより
杉山氏は「実験細胞と異なり、生体ではCagAは発癌への直接的寄与度はあまり強くないのではないか。
生体レベルの解析では、H. pylori感染によりAID（activation-induced cytidine deaminase）発現が誘導され、
発癌に関連するp53の遺伝子に変異を誘導すること、
もう1つはエピゲノム異常により炎症細胞浸潤および発癌抑制的に作用する遺伝子の抑制が起こることが示されている。
胃癌多発国の1つであるモンゴルでは、CagA陰性の患者が多いこともある」とし、村上氏に意見を求めた。
これに対し、村上氏は「杉山先生の言われるようにも考えるが、CagA陽性ではCagA陰性より炎症が強まることもあり、何らかの発癌との関連があると考えている」と説明した。
こんな類いの喉頭腫瘍に遭遇したら生検する？
クリニックでのバイトだから所見用紙に耳鼻科紹介を
と書いてしなかったけど。
>>460 内視鏡中に喉頭の生検とか危なかっしくてできないよ。
ちゃんと局麻がかかってることが前提なのと、咳嗽、咽頭痛、感染、窒息までしっかりムンテラしないと。
迷わず専門へGO
紹介するの一択だけど
耳鼻咽喉科だとどういう手順を踏むのだろうか？
【訃報】ショーケン・萩原健一さん死去 68歳 GISTで闘病 「太陽にほえろ！」「傷だらけの天使」
http://2chb.net/r/newsplus/1553778713/ 俳優萩原健一（はぎわら・けんいち）さん（本名・萩原敬三）が26日午前10時30分に都内の病院で
亡くなったことが28日、分かった。
所属事務所によると、萩原さんは11年から、GIST（消化管間質腫瘍）を患っており、闘病して
きたという。容体が急変し、帰らぬ人になった。故人の強い遺志で、病気は公表してこなかったという。
葬儀は、家族葬として営まれ、27日に荼毘（だび）にふされたという。
萩原さんは、今月18日に、内田裕也さんが亡くなった際に所属事務所を通じて「非常に残念です。
近々、企画書をもって裕也さんと共演することを楽しみにしていましたが、奥様のご不幸があり、
タイミングを逃しました。心よりご冥福をお祈りします」とコメントを発表していた。
70歳前後になるとヤバいよな～。
星野仙一もその頃だった。
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「知り合いかも」が表示されます。知り合いになりたい人が見つかったら、「友達になる」を押します。相手が
友達承認をしてくれたら、メールが届きます。友達承認ありがとうなどと、お礼のコメントを送ると、挨拶がかわされます。
挨拶の交わし方ですが、届いたメールに「タイムラインを見る」と表示されているので押します。コメントや画像を送りましょう。
写真や動画の送り方は、画面中央部にある「写真・動画」を押して選択して下さい。文章や写真
などが決まったら、「投稿する」ボタンを押します。友達のホームページで気に入ったコメントや
写真が見つかったら「いいね！」を押したり、コメントを伝えましょう。あくまで知り合いになった後ですが、
左上の検索項目に友達の名前を入れて検索し、友達のページに行き友達の友達に「友達になる」を押すと、友達の
輪がぐっと広がります。ルールは、知り合いでつながりあうということです。友達選択のご自由です。
インターネット検索のように友達も探せます。場所は左上の横長の空欄です。名前や出身地などキーワード検索できます。
嫌がらせなどをされ、ストレスを感じたら、自分の本名やあだ名などがある所を押し、「友達」を押します。友達が、
表示されたら、「友達▼」を押し、「友達から削除」を押します。これでお別れが成立しますので、ご安心下さい。
これで、基本操作のご説明を終わらせていただきます。世界の主人公は、貴方自身です。
一度に覚えきられないかもしれませんので、メモ帳にコピーして貼り付けなどをして下さい。
以上です。
https://ja-jp.facebook.com/ >>463 確かにそう見えるよね
これが腫瘍なら血流なさそうだから生検可能に見える
>>467 喉頭腫瘍の生検を皆さんはどうしているか帰宅後に知りたかったので、これはネットでlaryngeal cancerで検索した画像を切り取ったもの。
https://voice.weill.cornell.edu/voice-disorders/cancer 「こんな類いの喉頭腫瘍」と書いたのはそのため。
実際に遭遇してNBI観察したら血管が認識できた。
>>468 痛みが出て嗄声が出て血痰が出て感染して窒息して
>>468 実際の症例（モニターをスマホ撮影）
そういえば咽頭喉頭腫瘍ってほとんど見ないな、見落としているだけかもしれんが
消化器内視鏡検査受ける人のうち咽頭喉頭腫瘍の頻度ってどれくらいなんだろう
症状がでるからはじめから耳鼻科にいくのかな？
食道癌でもたまに見つかるぐらいでほとんどいないけど
耳鼻科で頭頸部の手術する人って需要あるのかな
こないだの上部のセミナーで経鼻使って、喉頭で反転させてNBIとか言う奴がいて、明らかなるマイノリティーかつ馬鹿だなあ。と思いながら聴いてた。
医者としてカメラやってるんだから下咽頭、喉頭みて当たり前、との主張。
あり得ないな。精々、梨状窩と声門だけ。俺は。
>>473 そりゃあるだろ
センター病院の耳鼻科は毎週毎週
オペ予定入ってるよ
>>474 そういう人たちはあえて人と違うことやって
目立とうとしてるだけだから放置
>>474 そのうち舌や扁桃も拡大観察すべきといいだすぞ。
>>473 確かに喉頭蓋の舌面とか右梨状窩は観察してないな。
こそでゴニョゴニョやってると
もろ患者の違和感→クレームにつながるから
出来れば時間かけずに通したいところ
耳鼻科の検査だと割り切れば
違和感があってもクレームしない
なのでやはり耳鼻科に任せるべき
>>479 俺は喫煙者には喉頭観察に時間をかけますから違和感が長引くと説明してる。
sedationが効いてると苦痛軽減にいいけど
効きすぎると息を吸ってと言っても通じないだな。
声門と梨状か以外に、喉頭蓋までは一応NBIで見てるわ、なれたら10数秒で終わるし大した手間じゃないよ
いままで2件、早期がん見つけたことある
>>481 咽頭にB1血管みたら生検する？
俺は迷わず基幹病院に紹介。
食道でも生検なしで紹介してる。
>>482 咽頭喉頭は全部基本的に耳鼻科紹介。
しかし食道はルゴールかけるだけで怒る医者もいるしなー。
>>482 咽頭は生検しないでESDやってる母校に送ってる
食道はルゴールかけるけど、生検しないで自分でESD
>>483 ルゴールかけたあと1ヶ月くらいは拡大NBIが困難なのよ
だからルゴールかける前にきっちり写真残しておくか、かけたらしばらく時間置いてから拡大する
やっぱ骨盤内ガチガチでほんの少し動かしても痛い人？
>>487 S状結腸の過長、弛緩、肥満、伏臥位にして枕入れたり、あらゆる手段を試したが不可能。
アップかけると腸管内で容易に反転するくらい弛緩。ハウストラに全くかけれられず撃沈。申し訳程度にCTとったらSが回盲部に向かっていて途中までＡと並走。
基幹病院に紹介した。
>>489 浸水法は試してない。
ただ、もうメルクマーレがめちゃくちゃだから。
ベッド水浸しにして終わりだったと思う。
5000以上CFやってて入らなかったのも3年振りだったから身につまされましたわ。
>>488 そんなんこっちに送られても困るわw
CTCで我慢してくれwww
>>491 いやそれがさ、CEA高値でポリープ沢山あるのよ。観察範囲でも。
一応、PQロング、ダブルバルーンある事を確認して送ってます。頑張ってください。
モビレップ予想以上に不味かった…
今から内視鏡検査に向かう…
電車の中で漏れそうで不安笑笑
>>493 今度はピコプレップを試してみて下さいね！
>>494 ありがとうございます。
今日は胃は大丈夫でしたが、大腸は小さいポリープを２つ取りました。
おそらく良性とのことですが結果は2週間後…
もうこの際、お酒やめようかな
連休明けに内視鏡の消毒液をきちんと交換する医療機関ってどれくらいあるかな。
キチンとしてるところは連休にしないがな
手術までしないが
>>499 みんな生えてるから
礼儀も何もないんだけどw
>>481 アドバイスに従って喉頭観察していたら喉頭蓋の側壁に臼歯様の腫瘍に遭遇。形態は顆粒細胞腫にみえた。バイト先なので耳鼻科紹介をと書いて終わり。
去年CSしてポリペクした患者を1年ぶりに
検査したら8mmのが2つも見つかった。
やっぱ侮れんな
内視鏡何使ってんの？
広角視野の新しいのにした方がいいよ。
>>506 もしかしたら去年抜きを研修医にやらせた患者かも
記録してないからわからん
>>507 HQ290ZI
襞の裏側にあって奥の襞と挟まれてるような病変
一度見つけても、見失うと
なかなか見つからなかったから
場所的に難しいのもあると思う
>>505 ウチの指導医は10ｍｍ大を2個見逃してた。
60歳過ぎてておまけに糖尿病の薬を飲んでるみたいなので
あまり目が見えないんじゃないんだろうか？と看護士が言ってたｗ
>>510 どっかの御大はもっとでかいの見逃すからな、糖尿だし。
ちょっと質問
下痢・血便で内視鏡した患者（現在軽快傾向）
全大腸に粘膜びらん、易出血性あって
生検したら活動性潰瘍性大腸炎と帰ってきた
便倍はKlebsiella oxytoca+++
これってこの細菌による腸炎？
それとも潰瘍性大腸炎？
>>514 二次感染で多いのはなに？
調べたら、Klebsiella.oxytokaって
抗菌薬関連腸炎で病原性があるとかないとか
ガイドラインにはIBDの発症にKlebsiella族の
感染が関わってるともかかれてるし
症状が持続性ではないから疑診でいいのだろうか？
>>516 良く見るのは病原性E.coli、MSSA、クレブシエラかな。
ただ、UCかそうでないかは、すぐには診断つかないわけだし、臨床症状、随伴症状、採血データ、特に血沈を測ってみていくしかないんじゃないのかね。
ＦＣ初心者ですが、このような良スレを今知りました、
ベテランの先輩にご教示お願いします、
Ｋ先生の本買ったのですが、フォト多く熱心に著述されて
頂いているのですが、手、指使いが分り難いです、
ご推薦される本と
一人法で左手でスコープの全機能をコントロールできません
思わず右手が出て、スコープが撓んで、視野がずれます、
手が小さい＝背が小さいので困っています、help!
小手、小背は北海道大学卒の医師です！
ご教示お願いします、それに緑の補助具ってなんでしょうか？
ぐぐっても出てこない、
>>506 痛み無く挿入出来るか？とか挿入時間に拘ってて観察はいい加減な医者が時々いる。
>>518 無理して左右アングル使う必要ないんじゃないの？
>>518 手が小さいから俺も悩んだが、件数こなして克服するしか無いんじゃないの？それしかないよ。
>>521 新しめのデバイス使えば、挿入、観察も相当楽になったからな。検査自体も10分以内で終わる事が多くなった。ただやはり抜去には6-8分位はかける。
回盲部反転、直腸反転は無理してはやらない。
今年で内視鏡専門医を捨てる予定だが、今後どうなるかね。
非専門医における内視鏡は。
駅前の内視鏡専門医は親父（非専門医）の時は上手くて評判が良かったけど
親父が他界されて息子の代になってからボロボロみたい。
ウチの病院の看護師さんらもオヤジさんの時は行ってたみたいだけど
息子の代になってからはみんな行かなくなった。
と言うのも、鎮静下にCSをやってても痛みで目が覚めたり、寝て起きたら
検査が終わってるどころか、あなたの腸は長くて挿入出来ませんでした、
なんて言われてガックリくるらしいｗ
内視鏡志向医師です、今日指導医不在の１０症例目、頭に画像を浮かべながら、ワンハンドコントロール、吸引 吸引、見えない時にプッシュはダメと自分を叱りながらでした。
屈曲部では内腔が視野外に出てしまい、左手だけで曲げきれず、右手で先端アングルを強く曲げ屈曲部を引っ掛けて進めました。それでも患者さんに怒られませんでしたので痛みが少なかったのだと思います。
初めて回盲部迄到達でき小腸から液体がポツンポツンと落ちてくるのが見えました。
>>523 もう大腸内視鏡検査で挿入に難渋する例なんか田舎の腰の曲がった
お婆ちゃんとか術後の癒着症例くらいしかないでしょ。
もう昔と違って内視鏡も性能が良くなったし、挿入技術も進歩した。
それに鎮静下に検査が行えるようになって、それまでは技術的に未熟で
患者さんからクレームがきてたようなな医者ですら一人前の顔して検査を
行えるようになった。
>>525 とにかくpushしないのがコツだよ。
ヒダに引っかけてはpullして回転を使って挿入していくのが基本。
患者さんが痛いと言った時点でout！
そういう気持ちで練習すると良いと思う。
もういまどき下手な人なんてあまりいないと思うけど、先生らのような
若い先生がバリバリとやるようになる数年後は痛み無く挿入出来て
当たり前の時代が来ると思う。
>>526 直腸診だけで大声を出す中国人女性には難渋したな
プッシュしても痛がりもしないヤクザ組長のときは冷や汗が出た。
>>527 pushしないのは確かにコツなんだけど
この言い方だとpushしちゃいけないと思い込んでしまう
pushしたら、したぶんpullもするという表現がいいと思う
なぜpushばかりせず、pullしなきゃいけないのか？
それはイレウス管入れるときの管の動きを思いだせば
わかる
コメント有難う存じました、
私よりも更に小柄で飲み屋で中学生に間違えられた女医先生は別の専門領域を
考えると言っていました。
私は右手を出しながらもＴＣＳ出来たので、頑張りたいと思います。
焦っていてシャフトの硬度がどうなっていたかはわかりませんでした、
>>528 想像しててワロタｗ
どんな職場だよｗ
救命救急より緊張するなｗ
>>530 肝臓やりなよ肝臓。
それか、下部の外科良いぞ。
仙骨前面に手を入れられる、られないは非常に大きい。それに腹腔鏡、ダビンチでやるにしても体格関係ないからな。
私は内視鏡専門医を目指しています、先生のアドバイスはH女史にですね、
同級生の彼氏がピッタリくっついているので、余計なお世話と怒られそうです。
私は今日はカール先生本とｄｖｄ、ネット動画（玉石混淆）を終日見ていました。
完壊のＣｆ－２００が出入りの業者が斡旋してくれると言うので、楽しみにしています。
ライト、レフトが左手のみの操作では上手く行きません、
左親指、中指 リング指が左右ダイアルに引っかかるのですが、
動かすとアップダウンが動いたりして方向、深さをコントロール
出来ないと 思わず右手が出てしまい、今度はスコープシャフト
が戻ってしまいます。
>>532 肝臓脱転のときは左手は大きい方が有利じゃないか。
俺は滑らないように綿手袋を使ってた。
>>532 中直腸動脈の結紮とかは手が小さいと有利だけど
今は超音波凝固装置ですむからあんまり関係なくない？
今日、高輪来てるけど、まだまだ色々な話を聴くと挿入に関しては戦国時代だよね。
>>535 標準の挿入方が何かはわからないけど
左右アングルはターン+上下アングルで代替えできるから
自分は挿入時まったく左右アングルは使わないけどな
左右アングル使うのは視野確保時か反転時くらいじゃない？
左右は皺襞をフックするときに腸管腔が画面に来ず、
使いたくなる状況になる場合があるのです。
確かに、指導医の先生も左右はあまりお使いになってないですね
ターンで出来ないか、頑張ってみます、
おれは普段から左右アングル使いまくってるけどな
普段から使ってないとESDのときに左右アングル使えなくて躓くと思う
やっぱりそうですか、指のばすアダプターって無いのでしょうか、
ネット検索してみましたが、出てこないので無いのかな。
コメント有難う存じました、
>>543 そんなもんなくても上手くできる様になるから大丈夫。
黄緑のアダプターならオリンパスの営業に言えば、すぐ持って来てくれる。
あとは、ゴニョゴニョすると、金属製の削りだしを作っで貰う事も可能。
>>542 俺を指導してくれた先生も俺らの地域じゃ上手くて有名な先生だったけど
使えるものは何でも使え！と言ってたな。
黄緑のアダプター、機械屋に数日中に逢うので聞いてみます、
情報ありがとう存じました。
ESDやらないんなら左右アングルいらんかもしれんね
コールドポリペクのときは多少使うこともありそうやけど
ゲ・・・・ ！ 研修医が来た、今日は症例ゼロなので、外来診療していたら、
指導医の先生、お前面倒見てやれったって、初心者の俺を追い込まないでよ、
youtubeに第九の伴奏入りだが、パンパンにエアいれて。やっている動画があった、
サクション プルで先に進むのだが、LTに入らずご苦労されてる。
腕の着衣がシワシワなのは汗のせいだろうか。 それでもワンハンド勉強になります。
腸液をliquid?.intestial fluidですが。
無症状の喉頭蓋嚢胞って放置でいいと思うのだが
放置でいいと言ってもらうために耳鼻科紹介。
都会で働いていると紹介状でリスクは回避できるよね。田舎勤務の俺はあの時の患者への対応は正しかったのかと何時も自問自答してる。
友人から内視鏡バイトの勧誘があった。
自分が行けなくなったので行って欲しいと。
交通費無しで1時間あたり1万円、しかもJRの特急で1時間以上かかるド田舎。
上下部の依頼あり、しかも下部はポリープ切除もやって欲しいと。
1時間1万円と言ってもほとんどが午前中に終了するらしい。
と言うことは、3時間くらい？
即座に断る。冗談は止めて欲しい。
>>552 下部にひとり２時間かけて賃金増やせばもう来なくていいと言われるよ。患者が気の毒だがｗ
>>554 ほとんど指導受けてない状況で
バイト先で初めてCSしたときに
2時間くらいかけてTCSしたの思い出した。
ＦＣで右手でスコープの軸を回転させる運動をトルクと言うのでしょうか
多分、「トルク」は流儀によって指してるモノが違うかも。
ただ、多くの場合は「回転させる力を加えているが、ギリギリ回転まではさせない力の入れ具合」じゃね？
例えば、「右にトルクをかけながらpushで挿入する」とか言う場合は、回転させながらと言う意味よりは、右回りに右手で力を入れながらpushと言う意味。多少は回ってもいいけど、あまりに回しちゃってるとあっという間に360度回転したりするぞ。
指にかなり力入れて回しています。間違ったやり方なのかな、
左手に持っている操作部を右にひねっても先端はあまり動かなかったです。
症例を待っていますが、希望者が少なくて、
十二指腸メラノーシスに遭遇、放置でいいみたいだな。
https://www.nmckk.jp/nmckk/thesisDetail.php?category=CLGA&;vol=15&no=9&d1=1&d2=0&d3=0&lang=ja
>>561 挿入にはほとんど力は不要です。
回転と反動で挿入するのです。
力を入れた状態で出し入れするのは危険です。
>>561 自分の力で探しに行くしかない。
医局に頼んで、内視鏡が盛んな病院に出してもらいな。バイトでも良いから。
>>566 基本的にそんなクソ求人広告に踊らされるのは良くない。
行ったみたらいけすかない事務長に交通費ピンハネされるとかザラだぞ。本当に。給料いつまでも払わない病院とか。
何だかんだ言って医局の後ろ立てがあってこそ。
独り立ちして、バイトで銭儲けはスコスコ入るようになってから。
あなたは病院から信用がない、あなたも病院を信用してはいけない。
俺も一日、非常勤で出てるけど、ゴミみたいな病院とゴミみたいな医者のせめぎ合いをよく見る。
ヘリコ除菌後クロストリジウムD腸炎
経験あります？
>>567 病院：手配業者に応募してくるなんて病院が追い出すような医師に違いない
医師：手配業者で募集するなんて医者が逃げ出すような病院に違いない。
>>568 CDはまだ経験ないな。下痢が酷くなった患者は事後報告で、次の再来にはケロッとしてる。
ただ下痢の副作用については必ずムンテラして、ミヤBM6T2×で出してるな。
ミヤリサンの回し者ではない。
>>569 まさしくその通り。お互いの先入観が勝るね。
みんなαループってどう対応してるの？
そもそもαループは作らないでいれるものなの？
>>563 メラノーマの発生母地になった症例報告でもあるかなと思っただけ。
>>570 ミヤBM、1錠5.6円だから回し者のはずがないよ。
>>571 太古の昔は「基本的にループは自然発生するので上手く解除する」ってのが挿入の基本だったけど、今は何処の流派も作らないのが基本だね。
一時期は、積極邸にループを作った上で解除するときのスコープが奥に入っていく力を利用して挿入する流派もあったけど。
ただ、今やαループは出来たところで解除できるので、もう誰も気にしてないのが実情じゃない？
γループとの対比で解除法の解説をするのに出てくる位かな。
αループを作って解除するのが
逆「の」の字法と呼ばれていたような
>>574 挿入困難時にUPD併用でやってるんだけど
どうもαループは作らないという方法は難しい場合がある
達人たちは腸管がαの形なのにループ作らずに入れてるのか疑問
>>574 太古の昔のループは自然発生するっていう
認識はあながち間違いではない印象ある
挿入困難例はウチの指導医みたいに他の医師に丸投げするのが一番。
外来で
「ウチは眠ってやる人はほとんどいませんよ。
ほぼ100％挿痛み無く数分で挿入できてます。
ここ数年で挿入出来なかった人はいません。」
なんて調子の良いことを患者に説明してるけど
過去にあんたが挿入出来なかくて途中から選手交代で
あんた以外の医者が何人やってると思ってるんだよｗ
最近は以前に自分が挿入に難渋した人ははじめから
他の医師の検査日に予約するようになったｗ
孤立性胃静脈瘤F3 Lg-f RC(-) CBに遭遇。
昨年の記録と比較して増悪していたので専門医紹介したけど
紹介された方はどうするんだろ。
>>580 同じような人紹介したけど経過観察になったよ
>>581 ヒストアクリルでの予防治療ってリスク高いだろうね。
>>579 この前にがんセンターでCSしたら凄く痛かったって人がきて
うちでCS希望で受診、PCFもないし期待に答えられるかなと緊張したけど
とても楽だったと喜んで帰っていった
今年は楽でした、去年は苦しくて苦しくて
と言われてカルテをみたら去年も自分がやっていたという経験ない？
お互いの体調によるんですよと説明しているw
sedationの効きを比較されたら体調によって
同じ量でも酒の廻りが早い日とそうでない日があるでしょと譬え話を出している。
>>584 大変だった人は次回も大変なのがほとんど
その日の腸の配置が難しいから去年末楽だから
今年が楽とは限らないとはいうけど
セデーションは同じ量使ってても確かに効きの違いはあるね
去年3分30秒で入った人が3分10秒で入った
ちょっと嬉しかった
先日健診で胃カメラを受けて「ピロリ菌がいそうな萎縮性胃炎」と言われました
改めて病院受診して呼気テストや除菌したいんですが
保険診療でもう一回胃カメラからしないと駄目なんでしょうか？
>>589 胃カメラやった日がわかる書類さえあればいらんよ
>>584 セデーション無しでやってるけど
今年そういう人が4～5人くらいいた。
CSやりはじめて10数年になるけど
まだ進歩してるのかな？なんて考えてる。
しかし逆もたまにいるからな。
>>579 俺のところもそう。
上級医（専門医や指導医）が挿入出来なかった患者さんは
次回は他の医師に回される。
まあ見栄っ張りな医者が多いので、余裕が無いんだろうな
と思ってるけど。
>>592 余裕がないというか、謙虚な姿勢、無理をしない、当たり前の考えだとは思うが…
>>593 自分（上級医）が挿入出来ない人を自分より経験の少ない他の医者に回すのは
普通は謙虚とは言わないだろｗ
>>594 分かってくれて有り難う。
まさに虚栄心ｗ
もうウンザリするくらい見栄っ張りなんだよｗ
>>580 膵尾部癌の脾静脈浸潤でLgfデカくなった人
いましたな。
>>595 抱え込んでひっちゃかめっちゃかにする医者よりマシだよ。
>>597 非専門医や開業医ならそうだけど
借りにも専門医で上級医だからね
そこは抱えた上で解決してほしいところ
>>595 謙虚な医師っているよ。
患者が痛がってやめてくれたと言われて内視鏡を抜去、
抜去後にやっぱりやってくれと言われた上級医の院長（俺より年配の専門医）はバイト医の俺に頼んできた。
>>596 レスありがとうございます。
短胃静脈の血流が増大することによる訳か。
初心者です、ドーモ上行に到達する頃には
スコープが1.2ｍ位入ってしまうのです、
短縮するために吸引吸引と呪文を心の中で
唱えつつやっているのですが、
患者さんは痛がっていません、
>>602 まっすぐ入れば40cmくらいだから
間違いなくSでループ作ってるよ
ループ作ってても痛くない人もいる
>>600 うらやましいな。そういう謙虚な人と働いてみたいよ。
ウチの専門医は普段からすっげえ偉そうで、患者さん（若い女性）が痛いと言ったら
もうやら無くて良い！と言い放って勝手に中止して患者さんが泣きだしたと言うエピソード
を持つ頭のおかしい変態医師でクレームが良く来るみたい。
内視鏡室の看護士とつるんで自分は簡単な人しかやらなくて難しい人は他の医師の
検査日に放り込んでくるようなヤツで、こっちも最近調子が狂ってきちゃったよ（笑）。
まあアッチ系の人なんであまり関わらないようにしてるけど。
>>604 一般的にはそう言われてるけど
感覚的に長い人もいる印象
3種類くらいの開腹オペやってて
10年くらい前に総合病院で挿入困難で入らなかった
という患者をやった、本人も入らないだろう前提で
検査受けに来たてたけど、5分で挿入できた
本当に入らないのは術後の癒着じゃなくて、
繰り返す憩室炎のガチガチS-colon癒着腸管と、アローゼンプルゼニド飲み過ぎダルンダルンの腸管だわ
>>608 術後の癒着って小腸と違って大腸は
あまり変に癒着してないこと多いからね
その患者もちょっとpushすると痛いといってたけど
骨盤内ガチガチは
Rsで鋭角に曲がってそうで、プッシュしても管腔が開かなくて、その時点で痛がる人は身構えちゃうね。
あと、癒着かなーって言われてる人がSの直線化ですげー痛がって暴れた後に、直線化終了後に急に無言になって静かにしてると生きてるか不安になる。
PQ使ってあげて下さいな。
なかったらGFの使い古しを…。
Sが硬くなってる人はGFの長さでもスコンと入る。
>>610 そういうときあるね。
直線化してるのにも関わらず痛がるときって
癒着が鈍的に剥離されてないか心配になるときある。
>>612 それで腹腔内出血をさせて血腫作った例を聞いた事がある。
内視鏡的癒着剥離術で傍結腸くらいだったら簡単に切れると思うな。
>>612 術後症例でS字の形のまま腹壁に癒着しているのを直線化すると
痛がるだろうね。
>>613 以前にも書いたけど脾出血はそれだよね。
>>605 マジ？
そんな人、いるの？
しかしやっぱりどこも一緒なんだね。
うちの院長は地域でも結構有名な内視鏡医なので
過去の挿入困難例や開業医から挿入困難で紹介
されてきたような患者はほとんど部長がやる。
内視鏡の挿入に関しては部長の方が遙かに上手い。
院長に恥をかかせることは出来ないからね。
>>528書いたの俺だけど、これみてギョッとしたよ。
去年、明石市の病院で手術を受けたあと、担当の医師をナイフで刺したとして殺人未遂の罪に問われた女の裁判員裁判で、神戸地方裁判所は「手術に伴う痛みから医師を刺した動機は身勝手だ」と指摘し、懲役６年６か月の判決を言い渡しました。
神戸市垂水区に住む中国籍の周麗華被告（６５）は、去年１２月、明石市の県立がんセンターで、３２歳の男性の医師の腹を果物ナイフで刺し、大けがをさせたとして、殺人未遂などの罪に問われました。
被告は当時、甲状腺の腫瘍の手術を受けて入院中で、刺された医師は手術の担当医でした。
これまでの裁判員裁判で、弁護士は「殺意はなく、傷害罪にとどまる」と主張し、執行猶予を求めていました。
２４日の判決で、神戸地方裁判所の小倉哲浩裁判長は「ナイフを深く突き刺しており、殺意が認められる」と指摘しました。
そのうえで、「病院の対応に問題がなかったのに手術に伴う痛みから担当の医師にも同じつらさを与えようとした動機は、あまりにも身勝手だ」として懲役６年６か月を言い渡しました。
07月24日 17時31分
https://www3.nhk.or.jp/lnews/kobe/20190724/2020004402.html >手術に伴う痛みから担当の医師にも同じつらさを与えようとした
手術を内視鏡に置き換えても同じだろうな。
久々に進行がんに遭遇したと思ったんだが
でかいソーセージだな。
よく飲み込むなこんなもん。
>>619 生検しそうになったが生検前に右下側臥位にしてみたらこうなった。
>>620 萎縮O-2だしいずれにしても経過観察よね笑
>>622 前日9時にレトルトカレーと鶏肉を食べたと言ってた。
>>623 スパイスは胃の排出蠕動遅延をさせるのかな。
あんまりFDぽい胃ではないし。
しかし残渣って、なんであんなに腫瘍に見えることがあるんだろう？胃の中で消化されるのはわかるけど、紛らわしい変化をするよね。
ラプンツェル症候群（食毛症）でも胃の中で髪の毛がミノムシの巣みたいに編まれちゃうよね。
最近胃腸の調子が悪いから内視鏡とかやってみようと思いつつ怖くてなかなか勇気が出ない…
鎮静剤利用できるところならそんなに辛くないんですかね？
辛くない。
ガッツリ、ドルミカムで寝られれば検査をした事さえ忘れられる。
先生いつまで待たせるんですか
終わりましたよ
ああそうですか
の感じ。
>>629 ホントですか！
ありがとうございます
なんとか挑戦してみます
>>631 ありがとうございます！
>>632 お酒飲めないので安心ですね！
今日CSの人、太鼓腹でSF以降毎度苦労して挿入なんだけど、なんかいい手はないかなぁ...
たわむようになったあたりで、しっかり短縮して、腹臥位で枕やタオルで腹部全体を圧迫して挿入。
>>635 なるほど、腹臥位で圧迫ね。やってみる。
>>635 4年前30分でTCS、2年前T loopとなりA途中で断念した人ですが、今日は11分でなんとか挿入できました。アドバイスありがとう。
腹臥位にさせるのが、おっくうだと思ってたけど
効果あるんだね
今年大腸ポリープ2回取った
2回とも出血が止まらなくなって入院延長
2回とも止血術を受ける羽目になった
運が悪いのか？
流石に1年もしないで5回も大腸内視鏡やったらニフレック何も感じません
酒飲む感覚で軽くいけるようになりました
>>640 大きさによるけど、出血は運じゃない。
もちろん確率0にはならんが。
ＥＭＲはしたら出血なくてもクリップかけたな。
万一、出血したときもレントゲンでの確認が容易になると思っている。
>>640 試行医が下手クソなだけｗ
ちなみにウチの指導医も出血させまくりｗ
>>643 そうだよね
どうやったら出血とまらなくさせるのか
まあ当たり前のことだけど切開した傷口の端にクリップをかけ
その次に傷口の対則にクリップをかけ、それから真ん中に
クリップをかけ、という風に順次傷口を小さくしていくしかないんじゃね？
もちろんクリップをかけるときに傷口をいかに正面視した上でクリップを
かけるかが重要であることは言うまでもないけど。
フード装着してたら案外正面視は簡単だし、俺はほとんど出血したことないけどな。
フード付けてる？
フードの縁で粘膜を押さえつけてクリップすると簡単だよ。
あっ、先生がそこそこのベテランの内視鏡医なら当たり前のことを書き込んだことを
謝ります。あくまで研修医レベルの超初心者に対しての書き込みだと思って下さい。
>>645 酒飲みながら書き込んでたので間違えました。
真ん中、それから順次両端です。
スミマセン。
EMR後のクリップをここまで喜々として話してくれる人を久しぶりに見た気がする。
まあ言うのは簡単だが最初のうちは結構難しいんだよね。
>>650 EGDの挿入でも咽頭痛なしにするのは難しいな。
患者からいつ入ったわからないというのが理想なんだが。
>>650 介助者との相性ってあるね。
身長差があるだけでもやりにくい。
以前に勤めてた大手総合病院のワンマン院長の内視鏡を介助する
看護士は決まってて、その看護士がたまたま休みだったりしたら
院長の機嫌が無茶苦茶悪かった思い出。
>>653 下の粘膜の膨隆も吸引してもらってたんだろ。
EMR後のクリップが有効ってエビデンスなかったような気がしたがみんな使ってる？
潰瘍底をジェットで広げてみて露出血管があれば焼くだけで再出血なんてほとんどないよ
クリップ使わない方が収益大きくなる
>>655 出血防止のエビデンスはないはず
あるのは穿孔防止
せっかく鼻高々にベテランの先生が初学者向けに解説してくれたのに、水差すような事は辞めようぜ。
>>655 止血術が必要になったら位置確認に便利だと思っている。
経験ないけど。
俺はほぼ毎回かけてる。
エビデンスとか関係なくて、
自分の城は自分で守ってる。
>>657 そんな風に書き込むの、やめなよ。
気持ち悪いから。
>>656 統計的に有意差なしでも訴訟になったら不利だろうな。
クリップかけた方が出血が多いというエビデンスがあれば話は別。
>>85 バイト先に行ったら、バージョンアップしてスリムになっていた。
看護婦さんみたいにスリムになりましたね、とヨイショしておいた。
内視鏡室の看護婦にはやらせてもらいました。
健診のEGDを。
>>662 EMRの時にクリッピングして、後出血で再度クリッピングして、その後も出血して追加クリップして止血。
これで、最初のはクリップが数が足りなかった、後出血時は観察の仕方が不十分だった、十分なクリッピングをしなかったって言われて訴訟になってるので、やってもやらなくても変わらんよ。
ちなみに名古屋地裁で県立病院案件な。
>>664 そんなんで訴訟起こされるとか、たまったもんじゃないな。
原告だって弁護士に乗せられて、金と時間の無駄遣いだからな。死亡してないなら、適当な所で和解して終了だよ。
>>664 鍵をかけてないのと二重ロックじゃなかったでは
問われる責任に違いがあると思うね。
ちなみに、訴訟は起きたが棄却された。
負けてもないし、判例解説でも大腸ポリープガイドラインで後出血の予防エビデンスがないと言ってる以上、クリップをやろうがやらまいが関係ないよねってスタンスになってた。
（解説の先生は「自分はクリップかけてるけど、後出血は熱凝固の縁で出るので実際は意味ないと思う」と皆の感想を代弁してた）
訴訟予防とか言うけど実際のところはそんな程度で、勝ち負けは別として、訴訟なんてお気持ち一つで起きるもんだよ。
請求額はえらく安かったけど、県立病院なのにナアナアで医者のせいにして和解金払っておしまいにしなかったのは評価してる。
>>655 大腸の潰瘍底の凝固って後穿孔のリスクありそうなだ
>>663 女ってカネとか権力とかに異常に弱いよね。
よほどのキモ面の医者以外にはすぐに股を開く。
>>668 毎年50例以上大腸EMRやってるけど今のスタイルになった過去5年くらいで遅発性穿孔は経験ない
ESD中と同じ方法だし抵抗もない
筋層が露出しそうになったらさすがにクリップ打つこともあるけどね
EMRでは過去の後出血通算1例
その倍くらいやってるコールドポリペクトミーでは年1例ずつぐらい後出血させてて抗凝固薬やチエノピリジン系こわいと思ってる
たかだか年50件程度のたいして内視鏡さわってないたった一人の医者のわずか5年の経験だけで物事語られても・・・
>>671 最近コールドが多くなったし、でかいのはESDかhybrid ESDだからEMR減ったんだよ
昔EMRをたくさんやってた頃は縫縮もしてたけど時々出血してたから5年ほど前から必要時凝固止血に切り替えた
コールドの後の血豆みたいなのは露出血管があってもよく分からない
>>671 俺も実際にそう思うよ。
そう思うけどね、でもね、そんな風に書き込むの、やめなよ。
気持ち悪いから。
SSAPとHPPの区別がつかない。
ただ、これはserratedだろって奴はボテッと重量感が違う。概ねぱてょも一致。
でも時々、HPPで返って来たりする。
ぱてょの先生に翻弄されてるだけだろうか。
>>674 病理診断はミクロの画像診断。
神の声と思っている阿呆シリツ医が大杉。
耳鼻科で麻酔なしで経鼻検査した直後から鼻奥の疼痛に近い違和感が
1日半以上経つのですが、消えません。こういうものなのでしょうか?
疼痛みたいな違和感は何日か経つと自然に消えるものなのでしょうか?
少々乱暴にやってる感があったのでどこか傷つけられてないけど良いけど・・
>>676 こういうのとか鼻出血があるから、俺は経鼻内視鏡を経口挿入している。
経鼻は拡大できないし、副送水できないし、クリップが入らない、噴門直下の生検が難しい ので 極力使わないようにしているな。
市の検診で鼻出血すると事故報告書を書かなくちゃならないのもやりたくない理由の一つだな。
>>678 そんなん一々書かなきゃならんところで鼻カメ検診させられたくないわな
>>679 俺は二つの市の健診をやっているけどどちらも鼻出血したら事故報告書だよ。
県の担当の話をきいたら600件の事故報告書の殆どが鼻出血だと。
うちは市検診来ても、値段変わらないからセデ、経鼻希望なら保険で受けさせてるわ。
>>683 いやいや。
自費でスクリー二ングやってる病院なんか、今時ないよ。田舎行くと、セデーション＋自費で4-50000円とってるボッタクリもあるけどな。
3日経ったcryから違和感消えてきました。元々の身体の回復力には誰も勝てない。どうもでした
出血させないコツあればご教示を、EMRまで手が届かない初心者です、
せめてポリペクを安全にやりたい。
>>686 焼きを必要以上に入れない事かな。
俺はカット、コアグラをミックスにしないで単体で使ってる。一瞬カット、一瞬コアグラ、一瞬カット。
創も綺麗でクリッピングしやすい。
熱入れ過ぎたな、と思ったらすぐに水で冷やす。
小さければジャンボ鉗子でコールドかな。
止血確認しても、創が大きい、深ければ必ずクリップ入れる。
stemが有るものは、しばらくスネアで絞扼して疎血にすると血管内に血栓ができて止血が容易、と言う先生もいる。
生食で腸管内を満たして切除って先生もいるな。その方が筋層を噛まないんだと。
全てエビデンスはまだ、ない。と思う。
有難う存じます、一年生なもので。参考になります、
スネア掛けると急に動かれて、ちぎれたことがあります、
断端があったんで、クリップして難なきを得ましたが、
JB鉗子コールドで切除、出血多くなりません？教えてください、
ホットバイオプシは安全なようですが、３－4ミリの隆起って
切除対症になるのでしょうか、病理的には過形成性Pとかで
腺腫ではない場合が多いですよね、胃底腺ポリープを切るのは
論外としても、
だが放置すると開業医が切除し、間一髪癌化直前なんで嘘言われますしね、
>>688 慣れたら自分でカットすれば良いと思うよ。
それは、むしろできる様になっといた方が良い。
NSを信用しない出来ない訳じゃないけど、どっちにしろ「失敗されて」も責任は自分が取る訳だし。
最初のうちは太い血管が浮いてる所はコールドは避けた方が良いかもね。視野が赤くなって慌てると思うから。
3-4mmでもクリーンコロン目指す先生はとるよ。その際に「切除的生検」でコスト取るか、「切除」でコストとるかは貴方次第。
HPPかどうかは小さければ逆にNBI、BLIでほぼ診断つくし、診断に自信が無ければ取っちゃえば良い。
ただ、直腸に多発してるHPPをムシるのはやめてね。
ちなみに出血の多くは熱凝固された創縁が潰瘍化して出るのが最多な訳だから、ホット＝安全、て言う考えは間違いかもね。
長文申し訳ない。もっと理論的に説明ができる先生がいらっしゃれば加筆訂正を願います。
下部のpit pattern診断終了のお知らせが来たけど、実際のところ、本気で困ってる施設ある？
>>690 工藤進英とか困るだろ。
まあJNETも使う意味そんな無いけどな。。
当院ではHPPは切除しない、と決めていますが、時々当院（公的総合病院）で
取らなかったHPPが開業医で日帰り切除されたと、クレームが付きます、
癌になるところだったとか、言われていますが、特定の札付きの開業医では
なくて、かなり真摯に診療されている法人病院でもあります、
判明した場合は再度病理の先生に再検鏡をお願いしていますが、HPPで
見直して腺腫だったケースはありませんし、当院と他院で切除との期間は色々
ですが、一年となるとやはり腺腫化していたのでしょうか、
謎です。
>>693 まあ最新の知識では過形成も癌化するって事だから、考えを改めた方がいい。
ていうか過形成の方がすぐ進行癌になるんやで。
HPPって言うのが一体何で、何処の話をしてるんだ？
大腸癌死亡の真犯人は
最近、Natureに決定的な論文が報告されました。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23584090 大腸癌を遺伝子の発現プロフィール（最近、マスコミに良く出るＤＮＡチップの応用です。詳しくは・・・・）で予後の良いタイプと予後の悪いタイプに分けました。
すると、予後の悪いタイプは過形成ポリープ由来であった・・・・という報告です。
だそうです。
http://daichou.com/hyperpoorprognosis.html つまり今まで医師が熱心に切除していた腺腫は「予後の良い癌」の元にしかすぎず、放置していた過形成ポリープ（の一部）が大腸癌死亡の真犯人だったらしい、という話です。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22433973 >>694 ありがとうございます。勉強になりました。
なぜ、予後が悪いのか？・・・驚くべき事実
こういうメカニズムらしいです。
その理由として「浸潤・転移」に関係する遺伝子（ＥＭＴ、マトリックスプロテアーゼなど：参考）が「通常の腺腫型」では癌化してから後期に活性化されるのですが、
このタイプの場合は初期の良性の段階、つまり過形成ポリープと診断される段階から活性化されるためと推測されています。
つまり通常の「腺腫型の癌」は「まず、癌化して、しばらくしてから転移・浸潤能を獲得」しますが、過形成の場合は逆で「まず転移・浸潤能を獲得して、後に癌化する」訳です。
http://daichou.com/hyperpoorprognosis.html 文献を含めたご回答ありがとうぞんじました、
HyperPlasticPolypも油断ならないのですね、家の病理の先生にNatureの論文をお見せして
お考えをお伺いして見ます。
ネタではないようです、重大なことなので消化器病学会で議論してほしい、
知らないのは小生だけかも知れませんが、
勉強しなくちゃ。
学生未満の池沼みたいなレベルの日本語力。
新しいキャラだな。
文章変ですか、5chだけでなく、同期の会報に書いたら、そう言われました。
小学校から点取り虫で、文学作品を読まない為なんだろうと思います、お恥ずかしい。
新医師です、ナースから突然オーダーだされて、泣かされています、先週金曜日はCVC取れですよ。
自分一人では出来ませんと言うと、顔見合わせて呆れるんですよ。
勉強しなくちゃ。
>>701 >特定の札付きの開業医
の方が勉強していたというオチ？
本当はそうだったりして！ 病理の先生にお聞きしたらサマリーでなくてオリジナル
論文持って来てと言われました。
ドナタか、Natureのオリジナル論文、読めるサイトをご存知ありませんか？
8ドル位ケチケチするな、と言わないで。
>>705 お前、実はすごいな。
普通カンファレンスもなく、個人的にpatholに文句言いに行くやつ初めてみたぞ。
大腸ポリープガイドラインくらいは目を通していると信じたい
>>705 病理はミクロの画像診断。
基本コンセプトは 顔つきが悪い奴は振る舞いも悪い
だから臨床と乖離するんだよ。
大腸ポリープガイドラインよりも大腸癌研究会のサイトを頼りにしています、
今日は今日とて２ｗ前に胃ポリープの病理結果を執拗に聞いた婆様が
50台位の息子さんを連れてきて、再説明を求められました。
でネットで収集した画像とか、eBOOKの画像を見せながら、説明したの
ですが、息子さまが、こんな本を見ながらでないと分からない医者に掛かっても
しょうがない、＠＠先生に掛れって言っただろうと、当地で札付きの開業医の名前
を宣って、立ち上がって二人で帰ったのには、がっかりしました。
説明をその様に解釈するバカと思いましたが、部長には医者は患者が来るかどうか
が勝負なんだぞ、と怒られました。
確かに、その通り。
ミクロもマクロも寸分違わずってのはそもそも無理な話なんだけどさ。surgicalとpathological stageが乖離するなんて日常茶飯事だし。
ただ、今回ヤバいのはレトロスペクティブに解析されたポリープに関しての大前提が狂ってきてしまってるのが問題なんだよね。
レトロデータの塊のAIどうすんの？これから。
頓挫もいいとこだな。頓挫も。
>>710 転移・浸潤能の有無は形態診断ではあてにならないってこと？
>>709 group1だ。帰れ。
と一喝すれば良かった。
そう言うプシコのときはデータの提示とか全く意味なさない。代わりにgroupの説明すれば良い。
まあ最近はfundic gland polypも遺伝子レベルで広義の「異型」が言われてる訳だけども。
でもそんな事を一々説明してたら、日が暮れちゃうよ。
>>712 そう言う事になって来ている。
なって来ている。ってのは、最先端の勉強をしている人たち、ビッグデータに成り行きを完全に委ねてるわけだからね。悔しいけど。
ただAIも開発者に近しい人が右側結腸のserratedに関してはお手上げです、と言っているレベルだし。
>>712 ごめん追記。
右側と左側でも予後が異なって来てしまってる段階で、形態学的な分類は既に意味を成さないと言う事だよね。
>>713 >まあ最近はfundic gland polypも遺伝子レベルで広義の「異型」が言われてる訳だけども。
俺はその説明をしてピロリ菌未感染でも毎年検査しましょうと営業トークしている。
>>716 いや、そう言うの大事で。
患者教育も医者の匙加減だからね。
開業してたら尚更のこと。
>>717 ２年後でいいですよといって
ピロリ菌無関係の噴門部癌とかで訴えられたらかなわんからね。
>>718 胃癌に関してはピロリ陽性が絶対的リスクになってるから、逆に言えばピロリ陰性がスケープゴートになるかな、と思ってる。
ピロリ陰性癌で胃底腺型はlow growthだけどpor2、sigは諦めて下さい、としか言いようが無いね。
これ考えると胃のAIも実現は無理だな。
Group-1だ年に一回は必ず内視鏡検査を受けましょうだけで、
良かったのですね、
息子さんは大学出た中学校の教師だと、自慢の息子さんでしたので
学問的にと思って説明したのですが、カンニングしながら診療しているバカ医者
と解釈されたのにはガックリしました。
この語はその様にします。
今日は40台の女性、菌腫オペ後の発汗とか多愁訴、自律神経失調と云ったら
その人は何処に出張したのですか って真顔で聞くのです、ルックスは知的なので
すが、案外大衆のレベルってこの程度なのかな、
今度12mmの有茎性腺腫2個を内視鏡切除するのですが、クリップを先に掛けて
その後スネアかナイフで通電しないでコールド切除を考えています、
ガイドラインではエビデンスなしとなっていますが、出血リスク減らせるのでは
と思うのですが、
指導医の先生はホットでスネア切除、その後クリップをルーチンにされています。
たいして大きくないんだからチャッチャッと切ってクリップかけて終わりなさい。
コメント有難う存じます、コールドで切ってからクリップの正常順序で
実施しようと思います。
前にも書きましたが当院では全例ホットなのです、ネット検索して
読んでみてもコールドの方が出血リスク少ないと読めるので、前回
ネーベンに付いた時にお聞きしましたが、”出血怖い”と一言でした。
先生が怖いのか、小生が怖がっているのか、と言う意味か一瞬判断
出来ませんでしたが、父よりも年上の方なので、それ以上はお聞き出来
ませんでした。
12ミリの有茎性は中に血管太いのあるので俺ならクリップ→ホットでボリペク→(クリップ追加)でやる。コールドじゃ血管切れない時もあると思う。
コールドで先に切っちゃうと血がぴゅーぴゅー出て止めるの大変だよ。
留置スネアで1回粘膜ズルむけて
血管露出したことある
>>725 バイポーラスネアじゃないとホットは危険じゃないかな？
バイポーラだとエンドカットが使えないのでそれも嫌だが。
>>729 先に茎にクリップかけるとスネアから対極板への電流密度がクリップの部位で大きくなって熱損傷すると教わった。
いえいえ、ポリープ部の直径がで、茎は４mm位です、
紛らわしい書き方をお許しください。
まあIpの後出血、結構生き死にに関わる事あるからコールドは辞めといた方が良いぞ。
技術に拘るより、まずは上司との人間関係を磨いた方が良い。信頼を得て、任されるのを待ちな。
そこで失敗が有っても信頼関係があれば必ず誰かが助けてくれるよ。
若いうちは。
ホットで通電の仕方をアドバイスのように三段階で慎重に切除し、
クリップを掛ける予定で考えています。
先生にも教えを乞いたいのですが、このスレッドの様に詳細に説明
してくれる方は居ませんので、私の態度が悪いのかな？
そんなことないと思うのですが。
茎が4ミリもあるI pをコールドで取ろうと思うセンスはちょっと？ですぞ！。
>>734 いいからまずは
>>733の文献よめよ、コールドの適応もばっちり書いてある
わざわざ日本語の学会誌もってきてやったんだぞ？写真付きの絵本見たいなやつ
有難う存じました 熟読させて頂きます、
今後共宜しくお願い申し上げます、
当地では消化器科どころか、一般外科とか勤務医時代には内視鏡なんか見たこともないはずの
医師が競って内視鏡に進出し、入院せずに外来でポリペクしています。
副数の患者さんからクレームとして聞いていますので、風評ではありません、
当院では大腸は二泊3日の入院で実施していますが、コールドで安全なら当院でも日帰り
切除を始めてはと、先生方に提案したら、りすこーだと言われました。
実際日帰り切除されている先生のコメントがいただきたいのですが、
>>740 患者サービスや医療経済的な部分をバカ真面目に考えているのは悪いことではないけど。
病院の経営も考えなきゃダメだよ。
そして経営とサービスはいつも対極にあるもの。
2cm未満のポリペクして患者を帰しても5000点
2cm以上なら7000点
生検一臓器 組織切片によるもの860点
3臓器まで算定可
小腸、盲腸、上行横行下行結腸、S状結腸、直腸がそれぞれ1臓器
これらの保険点数を踏まえた上で、更に入院費が入る、売り上げが上がる事を考えれば、よっぽどハイボリュームで日帰りで施行しないと病棟が回らない病院以外は入院させていかないとダメだよ。
それに現在は機械のディスポ化が進んで、コールドスネアでも一本4500円、対極板2500円、クリップ一個800～1000円。ジャンボ鉗子一本2500円也の必要経費をどう削減していくかもサラリーマン医師の重要な役目。
開業してる医者は手取り早く5000点が入る手技が美味しくてたまらない。それは経営を考えた上でやっている事。患者サービスではない。
開業で日帰りポリペクくるのは勝手だが
後出血や遅発穿孔したときに自分とこで診察もせず他院に丸投げするのはマジやめてくれすごい迷惑
自分でコストとってポリペクするんだから合併症起きた時は自分でなんとかしろや
>>742 それをアンチテーゼにして患者教育、開業医教育をしていく他ないよ。
ただ、俺は止血操作2000点が気にくわない。
自分で手術できる施設でないと治療内視鏡はしたくないな。
出血や穿孔で他施設に頼むのは嫌だな。
術後合併症あったら責任のなすり合いになりそうだし。
>>742 出血させたり穴開けたら患者来なくなるからもうやらない。
開業したての頃はおいしいと思ってやってたけど、安定してる今はむしろ怖くてできない。
地域の口コミは恐ろしい
私が聞いた副数のクレームは、当院で何もないと言われたのに
開業医（当院の先生曰く札付き）で検査受けたらポリープが
あって癌化直前だ、大変だと即刻切除された、どうゆうわけか！と言う
当院の風評が心配な内容なのです。（前記）
この開業医が本当に上手に手術されているのか、そもそも何もないか
結節性過形成とかFGPの表面をこすっているだけ？ さて面妖な
やはり疑わしいですね、真似しないで当院規定の様にします、
コールド、ホットの使い分けをよく読んでみます、先生方有難う存じました、
ディスポの機材ってそんなにするのを全然知りませんでした、事務長さん
が病院経営って大変だんだよって云ってくれたわけが解りました。
>>746 そう。
その地域、その施設のtradに馴染むのって大事よ。
ゆくゆく、その体験を反面教師にすれば良いんだから。
それに本当に、本当に気になるなら「貴院での治療経過を伺いたく」って情報提供を求める。
納得いかない時、時々やるよ。
ただ地域性とか広さによって調節しないとね。
特にこの業界狭いから。
馴れ合いも必要じゃないの？
4月に初クレームでびっくり、当院での医療事故発生と驚き、
病理の先生に当院での昨年の標本の再検鏡をお願いし、内科部長先生に
その開業医に問い合わせましょうと言うと”そいつ札付きなんで気にするな、
どうせ返事はこないよ でした。
幸い患者は隆起性病変は病理所見が変わることもあるという拙い
小生の説明で納得して、その後は受診されないで訴訟とかにはならないでいますが
そーいや、カルチノイドとNETの関係が微妙なことになったなぁと思うことは時々ある。
10年近く「カルチノイドがあるね」で済んでた人が、今後どーすんの？みたいな。
直腸はEMR-Lが出来る症例なら取れば終わりだけど。
>>748 穴開けても、適切に処置した場合、訴訟になりようがない。
後遺症残したり、死んだら別。
ただその場合でも訴訟にならずに和解で済む、が大半。
>>749 NET1でも全例切除だよ。
生検すればgroup5なんだから。
増大傾向なくても、患者が納得するかね。
悪性腫瘍ですが、経過観察です。で。
ただ時々、NET1っぽい白色透見できる半卵形の膨隆が有って生検しても、
「正常粘膜及び索状の構造を認めます。一部石灰化を呈しており、正常粘膜に迷入した異物（寄生虫など）を疑います。」
とかで返ってくることはある。
>>750 >悪性腫瘍ですが、経過観察です
前立腺とか甲状腺ならありかな。
>>740 入院中に後出血することなんて経験ないだろ。
後出血はするとしても退院後じゃないの？
>>752 かつて合併症リピーター医師の翌日が俺の検査日で、止血デーと呼ばれていた。
そいつがやるとなんでか知らんが出る。
「100人に一人なんですよ。」
って何人に言ったか判らない。
>>753 某DrのCVカテ留置キットには胸腔ドレーンが入っているというジョークがあったのを思い出した。
>>715 同じ顔つきでも振る舞いが違うって病理組織検査の限界なんだな。
某AV嬢の顔が知り合いの看護師にそっくりなのを思い出した。
AV嬢の方が剛毛なので俺は鑑別できたけど。
>>756 振る舞い大して変わらねえww
でもその白板か剛毛の差っていうのはまさしく遺伝子レベルの話しなんだけどさ。ネタのようであって凄い的を射た話。
AI＋ENDcyteにこだわりたいなら、抗体で標識→蛍光染色とかになんのかね。お金がかかりそうだが…。
まあ当面のガイドラインは右側はJNET1でも積極切除
左側のJNET1は10mm未満は経過観察、10mm以上は積極切除みたいな片手落ちなモノになると思うな。
結局、切除すれば診断から治療が完了するわけだから議論自体が意味なさないかもな。あとは切除の際の技術論になる。胃と違ってDemarcation Lineがわかり辛いし。
外科では右半のときにD3＋Gastrocolic trunk郭清を追加するけど、これ超有意義（個人の感想）。横行結腸の胃浸潤で腹水出ててもちゃんとomeotectomyすると相対的にただの右側進行癌の右半より予後が良かったりする（個人の感想）。
うわクソ長文…
内視鏡でピロリ菌持続感染を疑って
ピロリ菌抗体価が高値陰性（カットオフ10でのとき8とか）のときってどうしてる？
20-30%にはピロリ菌がいますといって除菌を勧める？
>>761 特に食事や内服の制限なしで施行できる唯一の直接的な検査だから有用。
検便に拒否的ならU-Bitで良いと思う。
>>762 血清抗体陰性・便中抗原陽性だったときにピロリ菌持続感染の確率計算になるだけの話じゃないの？
簡略のために、
http://www.crc-group.co.jp/crc/q_and_a/67.html の数値の平均を感度・特異度として計算すると
血清抗体：陰性 便中抗原陰性なら ピロリ菌感染確率は 0.005403124 で 否定できるけど。
血清抗体：陰性 便中抗原陽性なら ピロリ菌感染確率は 0.5504117 になってしまうので
便中抗原検査が有用とは言えないんじゃないの？
>>764 ごめん！おじさんクソ私立なんだ。
そう言う机上の算数に滅法弱くて！ただ20-30%という数字を盾に盲目的に除菌をするという選択肢を選ぶよりましじゃないかね。何れにしても侵襲、制限が少なくて、「現感染」に対しての感度特異度が高いのは便中ピロリ抗原と思いますよ。
>>765 せっかくの機会なのでDiagnostic Odds Ratioを比較してみた。
http://www.crc-group.co.jp/crc/q_and_a/67.htmlの数値の平均を感度・特異度とした。
#
# 尿素呼気試験(B) 90～100 80～99
# 血清抗体(S) 88～96 89～100
# 尿中抗体(U) 89～97 77～95
# 便中抗原(F) 90～98 87～100
U=c(90/2+100/2,80/2+99/2)/100
S=c(88/2+96/2,89/2+100/2)/100
U=c(89/2+97/2,77/2+95/2)/100
F=c(90/2+98/2,87/2+100/2)/100
DOR <- function(T){
TP=T[1] ; FN=1-TP
TN=T[2] ; FP=1-TN
pLR=TP/FP
nLR=FN/TN
pLR/nLR
}
DOR(U)
DOR(S)
DOR(U)
DOR(F)
> DOR(U)
[1] 81.61224
> DOR(S)
[1] 197.5909
> DOR(U)
[1] 81.61224
> DOR(F)
[1] 225.359
と、ご提案のとおり、便中抗原がDORが最高になったな。
ありがとう。
血中抗体が高値陰性のときのピロリ菌陽性確率を２５％とすると
便中抗原が陰性なら検査後確率は0.02094241 で 約２％
鞭虫抗原が陽性なら検査後確率は0.8281938 で 約８０％
になるので、除菌をすすめるかの否かの判断としては使えるね。
>>767 修正
変数が重複していた。
B=c(90/2+100/2,80/2+99/2)/100
S=c(88/2+96/2,89/2+100/2)/100
U=c(89/2+97/2,77/2+95/2)/100
F=c(90/2+98/2,87/2+100/2)/100
DOR <- function(T){
TP=T[1] ; FN=1-TP
TN=T[2] ; FP=1-TN
pLR=TP/FP
nLR=FN/TN
pLR/nLR
}
DOR(B)
DOR(S)
DOR(U)
DOR(F)
> DOR(B)
[1] 161.9524
> DOR(S)
[1] 197.5909
> DOR(U)
[1] 81.61224
> DOR(F)
[1] 225.359
結論は変わらず。
>>770 潰瘍見つけた
生検、HP直接鏡検、抗体検査した
PPI、粘膜保護剤出した、穿孔穿通のリスク説明した
GROUP1とHP陽性確認した、HPのリスク説明した
適切に生活指導した
3ヶ月後GS再検した
潰瘍の治癒を確認した
さて除菌。
慎重なフォローするとこんなもんじゃ無いかな。
ちなみにボノプラザン使うと概ね2週間で胃潰瘍は改善する。
>>771 ありがとう
今そんな流れで、潰瘍治癒後に除菌してる
再検はなんで3ヶ月後？
あとピロリ菌陽性でESD適応の
がん見つけたときの除菌のタイミングは？
>>772 短いスパンで胃カメラ何回もやったら可哀想だから。
ほとんどPPIと粘膜保護飲ませてフォローの胃カメラせずに、ある程度経ったら除菌してるよ。
基本的に、悪性病変があればそちらの治療が優先だよ。それに萎縮してツンツルテンの方が処置しやすいでしょ。
見た目あきらかにbenignだったり、もし悪性でも潰瘍が深くてESD適応ないような潰瘍だったら、見つけたらさっさと除菌してるわ
粘膜内癌に合併した潰瘍なら深かろうと治癒したらESDで切除可能なのでそこはご配慮を
うちの地域は潰瘍に対して8週超えてPPI出したらすぐ切られるので治癒確認はそのタイミング
ピロリは芽胞のことを考慮してPPI中止またはH2RAき切り替え後1ヶ月以上空けて除菌してる
文句をいったりドロップアウトしそうな患者は間隔空けずに出すこともあるが治癒確認のUBTと便中抗原はみんなちゃんと来てる
>>774 除菌で胃炎が消退した方が早期胃癌が発見しやすい（U領域での発見が増える）という主張と
除菌すると腫瘍の表層が再生上皮で被覆されて（範囲）診断が困難になるという主張があるよね。
除菌後の地図状発赤ってNBI拡大しても良性悪性の区別がよくわからんな。
どこを生検するのか迷うことしばしば。
>>777 萎縮高度な粘膜の方が確実に早期胃癌はわかりやすいけどな。腸上皮化生が強いとまた条件厳しくなるけど。
ただ、除菌後胃癌は本当にわからない（と思いこんでいる）。
去年は1例だけ。50代男性除菌後8年、久しぶりのGF、萎縮から回復してきた体中小の正常粘膜の中に1ヶ所、小さな1mm位の深掘れのびらんがあってそこからtub2。
ああ正常粘膜で覆われるって言うのはこう言う事か、体調悪かったり注意力不足の日なら見逃すな、と。
PPI内服して、粘膜過形性があったとすると…
うわあぁぁぁぁあああああああああい、やっぱり無理だあいああああいあやあ！
先月、胃噴門部junction直下の腫瘍径8㎜の｢胃過形成性ﾎﾟﾘｰﾌﾟの疑い｣をEMRで取りましたが、術後の生検の結果はﾎﾟﾘｰﾌﾟではなくSMTで、｢平滑筋腫、悪性所見なし｣でした｡
良性だったことは安堵しましたが、SMTにEMR施行したということは、腫瘍が残っている可能性があるということですかね?もし悪性のGISTや平滑筋肉腫だったら、播種してたかもしれないんでしょうか｡
そもそも、術前確診を得られないままEMR施行されたことには不満が残ります｡噴門部のSMTだったらふつうはLECSで切除? 医者からはこれからも年に1回経過観察してくださいと軽く言われたけど…。
噴門部のLECSってやったことないけど、ECJの吻合とかうまくいくもんなの？
>>782 wedge resectionじゃなくてsleeve resectionしてEEAで吻合になるかな。経験ないけど。
>>781 大腸で粘膜病変に見えてでコールドして
病理で平滑筋腫、断端陰性って結果だったことある
あとで見直してもSMTには見えないんだけどね
SMTっていってもかなり粘膜に高いまたは
粘膜に顔出してる病変だったんじゃないの
>>781 何かアドバイスが欲しくて、文句を言いたくて書き込んでいるなら、レポートなりなんなりを晒すべき。過形成性ポリープでも擦過によってdelleのあるSMTに見える事がある。
普通の生検では細胞は出ないから、その医者は切除的生検を選択した可能性もある。
ただ基本的に過形成ならとらない。
SMTは20mm云々の約束がある。8mm、場合によって切除するにしてもEUSを先行させるべき。
>>784 大腸の平滑筋腫は赤いポチで固めの炎症性ポリープに見える事があるよね。俺も切除の経験ある。
ただ固有筋層から出てる平滑筋腫だと、EMRじゃ普通、断端陰性にはならないから粘膜筋板由来のものなんだろうな。
結論
赤いポチがある！うーんHPPかな？
一応、EMRするか。
わ、浮いたぞ、やった。切っちゃえ。
良性、結果オーライ。
>>783 sleeveならLECSやる必要ないわな、最初からラパロだわ
>>781 EMRで播種、ってのは初めて聞いたんだが、なんか報告でもあんの？どのくらいの頻度で播種すんの？
様々なご意見ありがとうございます｡
病理組織診断報告書は、
検査材料:胃EMR
臨床診断:過形成性ﾎﾟﾘｰﾌﾟの疑い
検査目的:病理診断
組織診断:Leiomyoma,EMR,stomach
組織所見:胃噴門部Junction直下の10㎜大ﾎﾟﾘｰﾌﾟ:
表面は胃底腺領域の胃粘膜に覆われ、粘膜下層に標本上で径4.5㎜の病変を認めます｡
異型に乏しい紡錘形細胞が束状に増殖しています｡
粘膜筋板に生じた平滑筋腫を考えます｡
細胞密度は低く、核分裂像を認めず、悪性所見を認めません｡
深部断端にも腫瘍が露出しています｡
というものでした｡
>>788 ただの筋腫で良かったね、としか
噴門直下の10mmにEUS-FNAなんかほぼ不可能だし、EMRで組織診ついて、それで何か問題でもあんの？
>>788 何がどう不満なのかな？
ガイドラインは多少逸脱してるけど、早めに決着がついて良かった、と言うのが結論。
ロケーションが噴門（最初、「直下」を見逃してた。）直下なら生検、EUSは多少技術的に難が伴う所。そこを診断付けるためにEMRで処置し易いロケーションにして切除的生検をした、で整合性は十分とれるな。
時々、俺のとこにもこう言うちょっと不満な人、或いは患者焚き付けて訴訟を起こそうとする弁護士から照会が来るけどさ。
あなたそう言う手合いか、保険屋かなんかじゃないよな？疑って申し訳ないが。
>>788 ほらやっぱり
粘膜筋板由来なら穿孔しないし、播種の可能性もない
そもそも局注で浮くなら取れる病変ということ
フルボッコでワロタ
マスコミか弁護士か知らんが焚き付けられる患者どもがやたら医療不信になって、ただでさえ忙しいのに余計な仕事ばかり増えるからマジめんどい
そんなに信用したくないならうちの病院来なけりゃいいのに
色々な知見ありがとうございます。保険屋じゃないですよ(笑)
長年飼ってたﾎﾟﾘｰﾌﾟの正体が分かった、良性のうちに取ってもらってよかったと思うようにします｡
>>793 そうそう。ハッピーエンド。
手術なので加入していれば保険もキッチリおりますから。
>>791 形態だけから粘膜筋板由来と断定できるかなぁ？
根拠は存在部位と紡錘形だけじゃないの？
>>795 5chだから、曖昧な部分はあるよね。
垂直断端の記載も微妙だし。
ここでこれ以上の議論は厳しいと思う。
初めて十二指腸の進行がん診た
診たことある人いる？
十二指腸球部から生検したのに組織では胃癌とかえってくることがあるな。
胃上皮化生由来なんだろうと思っている。
それは伝票の書き方に問題があるか病理医が伝票読んでないかのどちらかなんじゃないかと
うちのとこだとMAC2とかMAC5ACとか免染して胃型か腸型かまで診断つけてくれるわ
>>799 異所性胃粘膜が結構あるからね。
絨毛上皮じゃなくて、腸上皮化生みたいな顆粒状の粘膜。胃原発の上皮内転移、浸潤もあるから注意した方が良いと思う。
>>801 十二指腸の異所性胃粘膜って放置でいいよ？
年一くらいでフォローして方がいい？
>>802 一応、NBI拡大観察するけど
生検するのは胃粘膜上皮を自分で確信したいからだな。
俺は年１回のフォローにしている。
胃上皮化生と異所性胃粘膜ってどうやって鑑別するのか分からんな。
NBI拡大で胃底腺のような小円ピットあったときだけ、異所性胃粘膜にして
あとは胃上皮化生と書いている。
ペニシリンアレルギー患者に除菌治療した経験ある人いますか？
異所性胃粘膜は食道のものと同じで先天性、胃底腺粘膜様のまま残っているのはピロリ未感染だから
胃上皮化生は後天性、ピロリ感染による十二指腸粘膜の炎症の治癒過程で胃粘膜に置換される
異所性胃粘膜もピロリ感染あれば胃上皮化生になると勝手に考えている、根拠はない
>>805 Intern Med 2014;53:571-5.
J Gastroenterol Hepatol 2006;21:262-7.
>>807 ありがとう。
1) Furuta T, Sugimoto M, Yamade M, et al. Eradication of H. pylori Infection in Patients Allergic to Penicillin Using Triple Therapy with a PPI, Metronidazole and Sitafloxacin. Intern Med 2014;53:571-5.
2) Murakami K, Sato R, Okimoto T, et al. Effectiveness of minocycline-based triple therapy for eradication of Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:262-7.
http://www.jshr.jp/journal/guideline.html 結局、使いなれたPPI+CAM+MNZにしてみた。
保険適用ないけどガイドライン推奨のピロリ菌の感受性検査ってやってる？
一次除菌失敗例には意味があるかな？
去年ＮＢＩ拡大観察のみで生検せずにスルーした５mmくらいのSMT.
大きさは変わらんのに線状びらんを認めたので生検したらNETの診断でかえってきた。
去年浅めに生検していたら生検瘢痕と思って今年は生検しなかったかもしれん。
>>811 胃壁固定具のアイデアをパクっていたなぁ。
今日、某講演会に言ったのだが、
木村竹本分類（C-３とかO-1とかいうやつね）の一致率（Kappa値）が０．５程度と聞いてさもありなんと納得したな。
どうも民医連ではC-３（志位さん）の頻度が高いらしいｗ
>>815 1年半前に経鼻のシャフト交換したんだが、今回アングルが効かなくなって来たのでちょっと絞めるよう修理頼んだんだよ。そしたらなんだかんだ理由つけてまたシャフト交換の見積もり持って来やがった。ウチは経口メインでそんなに数はやってないし、大事に使ってたのに…
俺の先輩も同様なことで愚痴ってた。オリンパスのシャフト？蛇菅(挿入部)は脆いみたいね。30万くらいかかったらしい。
頸部食道の異所性胃粘膜を0-IIb疑いで生検していたのをみて笑いそうになったが、
これが原発の食道がんも可能性としてはあるんだろうな。
十二指腸潰瘍は異所性胃粘膜へのピロリ菌感染が原因という説もあるし。
>>806 異所性胃粘膜にピロリ菌感染して腸上皮化生に至ったら
それは十二指腸粘膜のような気がするな。
中村恭一の「胃癌の構造」は難しすぎて読破できなかったなぁ。
「和文英訳の修業」 も 高校生の頃には難しすぎた。
大腸内視鏡で「綺麗です、問題ありません」って言われたんだけ表面がザラザラ乾燥してるかのような白い見た目に違和感。
正常な大腸画像とされるものをネットで探して比較してもこんなじゃないんだけど本当に問題ないのかな？・・・・
自覚症状は慢性的な腸の重み、ただれ感？、不定期に軽度の便秘、栄養吸収効率悪い(たぶん)。
>>821 これだけじゃよくわからないけど
確かに正常粘膜より血管が透過してる
ようには見える
2013.06.** 【強姦 逮捕】 船橋市の路上で女性に乱暴したなどとして、強姦（ごうかん）
⇒日本ハムの元投手 宮本賢容疑者（２９）＝船橋市
2013.04.** 【痴漢逮捕】 29日午後3時ごろ、JR総武線の電車内で、高１女子生徒下半身を触った
⇒千葉徳洲会病院職員、小林雄司容疑者（43）＝船橋市高根町 現行犯逮捕
2012.06.25 【窃盗 逮捕】 NHK受信料の回収業務中に女性宅から下着を盗んだ
⇒受信料回収会社社員・渡辺 至 容疑者（56）＝船橋市前原西
>>822 やっぱりどこ見ても自分みたいな画像見当たらないんですよね
尿素呼気試験だとＡ型胃炎はピロリ菌が偽陽性されることがあるらしいな。
CSが最近なかなか上手くいかないと思ったら、上司が過去に挿入できなかった
患者さんを俺の当番日に予約していたらしい。
看護師さんの話を聞いて安心したわ。
やり方は変えてないのに最近はなんか上手く挿入できなくなったとずっと悩んでた。
今まではほとんどの人はほぼ数分で挿入できてたんだけど最近は15～20分くらい
かかって、それも屈曲が強い人が多くて、俺が知らないうちに変なやり方に変えてた
のかと思い悩んでたわ。つまり上司に実力を認められてるということだね。
しかし原因がわかって安心したわ。
他で入らなかったという情報があったら浸水法でやってる。
検査台が水浸しになりやすいので看護師からは評判が悪いけど。
最近Rsが鬼門になってて越えると内視鏡が硬くなる感じになる。アップで左回転でめくるのがダメなのかよくわからんようになってますわ。。で、プッシュしても固い感じ。
右回転でPULLが基本でしょ。
左回転でPUSHだとαループになるんじゃ？
俺はRa～RSは左のpullだな、そこから右のpullでSDJを越えていく
ピロリ菌の除菌判定って1種類の検査のみで判断してる？
>>826 萎縮があまりに高度で低酸状態になるとクロストリジウム属等のウレアーゼ活性のある菌が定着できるようになるから
>>833 うちでは尿素呼気試験と便中抗原の併用で、PPIが切れない患者には半年後血中抗体再検併用
臨床研究のためピロリ判定には気を使う
バイト先の検診でA型胃炎らしきのに遭遇したけど無症状なら経過観察でいいのかな？
貧血でてからでいい気がするんだが。
免役抑制剤の適用でもないし。
>>833 ヘリコバクターって40種類くらいあるんだってね。
>>835 無症状なら経過観察だけど、結構自己免疫疾患合併してるし、10%以上が胃癌になるから、一度精査が望ましい
>>837 レスありがとうございます。
根治療法ないし抗壁細胞抗体は自費になるから
毎年検診を受けるようになりそうだな。
>>840 大腸は簡単な人は誰がやっても簡単だし
難しい人は誰がやっても難しい。
これにつきるよ。
そして数多くやれば誰でも上手くなる。
俺は最近、何か腕が落ちたな～、と思って
自分で気が付かないうちにやり方が変わったんだろうか？
なんて思い悩んでたら、不器用なな見栄っ張りな上司が
自分が過去に挿入できなかった患者ばかりを俺の当番日に予約してたｗ
看護師さんが教えてくれたわｗ
ちょっと一安心してるところｗ
簡単な人しかやらないで
おっくで～すｗ
みっともない人間だわｗ
挿入困難で総合病院紹介して
TCFされると悔しい
同じく挿入困難で戻ってくると
ちょっと嬉しい
先日、腸を動かなくする点滴だけで大腸内視鏡やったけど、ぜんぜん楽で拍子抜けした
痛みというよりは不快感のみ
モニタも見れるし、麻酔や鎮静剤するほどのものではない
私も上達しない、本3冊読みまくっているが・・・・
それでも今日は直腸癌みつけたが、もっと奥にも
何かあるかもと思うと、眠られなくなる。
さあ今日も大きな声で得意気に
おっくで～すｗｗｗｗｗ
TCの真ん中位で固く固くなって、進行不能
DCに癌があったので、申し訳は立ったが、
なお、この方はがんセンターで検査したことがあると。
それだけに技術向上を願っているんだが、
何故か上手く出来ない。
>>847 簡単な人は何も使わなくても2分で入るよ。
そうか、2分か、参ったな
見え張って下行結腸って書いたけど直腸、
がんセンターで既検査異常なしはホント
>>853 硬くなってるんじゃなくて
Sが伸びてるんだよ
>>854 1～2分台で入る人って本当に屈曲なくて
ほぼストレートな人？
今日、一昨年と去年、2分前半で入った人だったから
記録狙ってみたら1:36で入った
Sがない人だけどけねw
>>858 PCF290とか使うと、挿入困難が無い平均的な腸でアベレージ2分だぞ。本当にすごい性能の内視鏡だよ。
まあ、そう言う俺は現在フジユーザーだが。
性能とラインナップは残念ながら明らかに劣る。色々な絡みでフジ。なかなか慣れない。
自分が挿入できないと患者さんに逆ギレｗ
患者さんを泣かせたコリアン系専門医なら知ってるｗ
お前が下手糞なだけだろｗ
>>858 Milesの術後は検査は簡単だけど前処置が患者には大変。
>>859 HQ290使ってるけど
PCF290とそんなに違うの？
Sが伸びている、んですか、コメントありがとう
本読んでも、ビデオ見ても上達しない。
金曜日に一人FC予定なので、頑張らなくちゃ
>>862 柔らかさ、細さ、内視鏡硬度可変時の硬さが絶妙な具合で融合している。
と思いこんでいるだけ。
左にターンって具体的には何処を回しているのですか、
画面が左にターン？
>>865 画面が反時計に動く方向
軸を左に回転させること
コメント有難う存じました。
本日の症例は何とかCまで到達しました、
情けないが20分掛かりました。
スコープをいつもよりも水平に保ったのが
良かったのか、たまたまイージーなPtだったのか？
さあ今日も大きな声で得意気に
おっくで～すｗｗｗｗｗ
2分は名人級。
素晴らしい。
俺は早くて5分くらいだ。
>>871 ここは２ちゃんですよ先生。
>>872 totalしたのをコメディカルに伝える為の掛け声じゃないの？
未熟内視鏡医です、ポリペクも書籍の上で勉強していますが、
小ポリープの場合、コールドの優位性は多数の論文で確かなようですが、
その後、クリップはどうされるのでしょうか、ケースバイケースとは
思いますが
さあ今日も大きな声で得意気に
おっくで～すｗｗｗｗｗ
2分台って前処置も影響しない？
今日2分台いったと思ったら残渣に
阻まれて3分前半になってしまった
今日も透過出来ない便汁がやや多かったけど
肝湾曲までは無視できて2分前半で到達したから
チャンス！と思ったけど…そこでやむなく吸引
してたら4分13秒に終わった
>>879 管腔を捕捉できれば水押しのけて行こうや。
しかし冬は腸が動きにくいのか、やや前処置薬が残るよな。
>>880 うえに書いたように、水ではなく
透過出来ない便汁だったから無理だった
オリンパスから
E-learning system for EGC by M-NBI
～胃拡大内視鏡診断・Web学習システム～
というのを提供しているとメール配信されてきた。
https://www.medicaltown.net/mnbi/ 当直のときにでもやってみるかな。
濁った便汁は本当に邪魔。
あれで一気にやる気が失せる。
あと肛門の毛（ケツ毛）の多い人も挿入しにくい。
そしてこれだけは真実。
簡単な人は初心者がやっても数分で挿入できる。
難しい人はベテランがやっても難しい。
>>882 胃がん検診の内視鏡検査にフードをつける気にならないなぁ。
全部入力しているんだが オリンパスのHP て弾かれるんだが、
ubuntuでもWin7ででも登録出来ない、どうしてだろう。
今日は珍しく屈曲少なくてほぼストレート
肝湾曲超えた時点で1分33秒
これは夢の1分台か？？と思いきや
急に憩室便が飛び込んできて暗転
シリンジで1回～2回で吹き飛ばず
3回目でやっと視界が戻る
到達したときには2分4秒だった…残念
>>887 簡単な人なら誰でもそれくらいで出来ますよ。
過去最速は生後2日新生児
gifxp260nを使い開始から20秒もかからず終末回腸まで挿入できた
一方で昨日は多発性嚢胞腎の高齢者相手に盲腸腫瘍EMR目的で挿入に30分以上かかってしまった
腕より腸の長さや配置が大きい
胃底腺型胃癌って発赤している？それとも褪色張？
バイト先で遭遇した過形成性ポリープと思われた病変の拡大観察でMVP irregularな部位があったのでEMRに紹介したら胃底腺型胃癌と返書がきた。
八木の拡大内視鏡の本には発赤ある症例が掲載されている一方で
俺が胃がん検診講習会で提示されたのは褪色調の病変に拡張血管がみられるた例だった。
完全内蔵逆位の人にいつものように普通に左側臥位でCSやったらめちゃむずかった
>>891 胃底腺型胃癌のよくあるタイプはやや褪色調で拡張した異常血管が目立つタイプ
過形成性ポリープににてるのはラズベリー型か、過形成性ポリープの癌化など胃型の腫瘍でしょう
背景粘膜や部位、血管の透過性、white zoneの厚みなどから考えていくタイプ
>>887 自己流だからなんとも
よく腸管折りたたむって言うけど
あれ、本当に折りたたんでるの？
>>890 生後2日の新生児ってどんな感じ？
大人とあまり変わらない？
>>893 レスありがとうございます。
ピロリ未感染胃は褪色域を探せが基本でいいようで。
前世紀の話だが、内蔵逆位の吐血患者にその情報なしにEGD（当時はGIFの呼称）やったときには瀑状胃だと誤認して自分が下手くそなのだ思いながらやったなぁ。
ソフト凝固どころかエタノール注とか以前の話。
結局、胃切除になったのだが執刀医も苦労していた。
内蔵逆位の腹腔鏡下胆嚢摘出も１例経験あるけど、これは殆ど迷いもなく終了。
>>894 術中内視鏡のケイケあるけどアコーディオンを縮めた感じになってるよ。
wniの鈴木里奈の脇くっさ
(6 lゝ､●.ﾉ ヽ､●_ノ |!/
| ,.' i､ |}
', ,`ｰ'ﾞ､_ l
＼ ､'､v三ﾂ /
|＼ ´ ｀ , イﾄ､
／ﾊ ` ｀二 二´ ´ / |:::ヽ
／::::/ ', : . . : / |:::::::ﾊヽ
http://twitter.com/ibuki_air
https://twitter.com/5chan_nel (5ch newer account) CF下手くそなんで、看護師が俺をオミットしはじめた、
来年の予定表見たら、上部ばっかり当たっている、参ったな、（泣）
どこかで有料で指導なんてないもんかな、トレーニングキット自費で
買うかな、・・・前に申請したらダメだった。
>>901 何年目で何例くらいやったの？
トレーニングキットってトレーニングモデルのこと？
あれ買ったけど、なんとなく感覚は体験できるけど
感触が全然違うから上達には使えないと思うよ
CFなんて年間500人くらいでも4～5年くらいやったら誰でも上手くなりますよ。
自転車は誰でも乗れるけど一輪車はそうはいかないのに似ていると思う。
早期に上達するには透視下やUPD併用が役に立つと思う
>>905 君は元々才能が有るんだよ。
大学で若い医者を指導してたけど
普通はそんな数じゃそんなに上達しない。
>>910 いや才能じゃないと思うよ。
CSってブラックボックスにカメラ入れてるんだと思う
だから、上手になるまで症例数が必要になるけど
透視やUPD使うと、手の感触の意味が目で見えて
手の感触と内視鏡の動きの整合性が早く合致した
だけだと思う。業者に聞くとUPDって入れてる
ところ少ないらしい。でもCSの指導する上で
使用すれば早く上達する助けになると思う。
UPD要望出したが事務局に、頑張って我慢してと言われた。
患者さんが我慢しているんだが、事務局の連中って、皮肉なのかな、
本買っても上手くならないですしね、
>>901 案外姿勢や持ち方など巧い人の見よう見まねでやると変わるかもよ。
>>908 三輪車の方が楽しかったぞ。
泊まりで記念撮影もできたしｗ
高校の同期に行列使ってルービックキューブを解いていたのがいたけど、数学とか全く無縁でも勝手に手が動く天賦の才能ある人いるよね。俺はどっちもできないから医学部に行ったけど。
>>912 上手な医者を雇えばUPDの金でもうひとつ内視鏡が買えるからね。
こんな地方でも結構医師の応募あるんだよな、
俺なんかクビになるのかな、上手くならなくちゃ
オリンパスの190シリーズって激安だね
ちょうど更新の時期でデモ機借りる予定だけどキセノンだしクリニックなら充分以上だねー
いちおう業者ではない笑
>>917 まあ、普通はそう考えるよね
自分は初心者が僻地で頼る人もなくCSするなら
絶対に必要と思い、購入お願いした
>>915 電動一輪車の方がスピード出るし
安定性あるから楽しいよ
1番面白いのは見た人の反応
>>920 UPD買ってもらえないのなら、透視でいいのでは。
透視くらいあるでしょ。
>>922 透視でもいいんじゃない？
でも1台しかないから透視室に移動させる手間とか
普通に内視鏡室で使えた方が好都合
あと透視だと長く照射できないから断続的で
視野も狭いから部分的になるけど
UPDだと連続的に一連の動きを全体で見ることができる
透視さっぱり使っていません、もっぱら胸部、副単専用になっています。
技師さんに聞いてみます。
>>923 以前勤務してた病院で透視使ってたけど長く使うなんてことはほとんどないよ。
使っても3～4秒くらい。
使わないことがほとんどで患者さんが疼痛や腹部膨満感を訴える時に見て
回転かけて真っすぐにするだけ。
慣れてくると1～2秒だよ。
検診で胃透視やってる人がいるんだからそれに比べたらかわいいもの。
でももっと慣れてくると結局は不要なんだけどね。
でもどうしても見たいな～と思う時はある。
今の施設じゃやってないので無理なんだけどね。
よく胃カメラでCFするんだけど、CFの長さってあそこまで必要か？と思う事がある。
そしてそれでいの検査を受けた患者にピロリ菌感染？
別の話だが、
上部と下部で鉗子孔が左右が違うのはなんでかな？
>>927 反転して使い易いように。
ちなみにGFは古いの使ってやってるからね。
>>929 記念写真が合意を証明してくれるから
その心配はない。スマホもなかった時代の思い出。
>>925 俺は必要以上に透視を出さないようにプロテクターつけづずにやってたな。
俺も20年くらい前まで透視を使ってた。
あれあると挿入できないなんてことが皆無。
>>925 同意。
使っても1秒だよね。
>>925 透視はちょっと形見て、ループ介助して
また確認のためにちょっと見るだけなら
使うのは1～2秒で十分
ただTCSの一連の全体の動きをみるには
UPDが最適で、その動きを見られる
（特にSや、Sを超えた後のSの動き）と
いうことはCSする上で上達に貢献するという話
実際ループ作ってないはずなのに抵抗ある例とか
挿入困難例では、なぜそうなるのかよくわかる
うちで挿入困難例が地域の基幹病院でPCS
透視とセデーション併用でも同様の所見で
挿入困難でしたと戻って来た
放射線の技師さんに聞いてみます
コメント有難う存じました
NBIとLCIはどちらが拾い上げに有効かな？先輩に聞いても一長一短。しがない開業医なので後悔はしたくない。
>>935 食道ならNBI、胃ならLCI
開業なら経鼻の画質に勝るフジがいいかも
ただし、大腸のスコープは腰がなく使いにくい
大腸内視鏡検査を上手くやるコツ。
①外来に大腸内視鏡検査希望の患者が来院した場合、その人が過去に当院でやってれば
その所見用紙を見る。
②所見用紙に挿入時間が書かれてあるので5分以内に挿入したものは自分の内視鏡施行日
に予約し、それ以上時間がかかった患者や新患は他の医師の検査日に予約する。
③そして当日内視鏡を行い、奥まで挿入出来たら、
そこで一言、大きな声で得意気に
「おっくで～す！」と宣言するｗ
内視鏡室の看護師らが本当に上手いんだと勘違いするｗ
これであの先生は名人だと噂されるようになる。
※ポイントは「おっくで～す！！！」を大きな声で得意気に言うこと。
ただ一つ他の医師の出張などで代わりを頼まれることがあるが
絶対に引き受けてはならない。
今までの苦労が水の泡になる恐れありｗ
俺、上の初心者、本日は名人と言われている方のを拝見した
なんとC到達迄に3分、患者苦痛なし、体位変換はあり
コツってなんですかと私、数こなすしかねーだろー
先生も結構上手じゃない、っておだててくれた、(;O;)
看護師笑っている。
>>943 いいなぁー、名人芸見てみたいな
体位変換は重力に抗わないように
やっぱりあった方がいいのか
十二指腸の異所性胃粘膜に疣状胃炎(最近はraised erosionと呼ぶらしい)って見たことある人いますか？
（疣状胃炎の陥凹面ってNBI拡大観察すると血管が不整にみえることが多いと思う。単発の疣状胃炎は初回だと生検したこともある。
病理が再生異型と鑑別困難と返してきたこともある。）
十二指腸のケースは昨年の内視鏡では小ポリープ集族で陥凹面はなかった。変化が気になって生検したら異所性胃粘膜、no malignancyと病理診断。
高次医療機関に精査依頼（経験者にフード付きで拡大観察依頼）すべきか、自院（といってもバイトのクリニック）でフォローでいいか迷う。生検を繰り返すと内視鏡治療の難易度が増しそうなので。
>>947 いまフォローしてる患者そうかも
でも、幽門輪直下でかんおうはあるけど
全体像見えない
同じく生検は悪性なし
>>948 十二指腸球部の早期癌って経験ないんでどんなのかなと思っている。
584卵の名無しさん2018/08/31(金) 18:26:20.39ID:4z8Sladt
そういえば昔、拷問部屋の役人みたいな内視鏡医がいたな～。
内視鏡が始まると
うぎゃ～とか
あ～とか
もういいです、止めて下さい～
とか言う悲鳴がカーテンで仕切られた隣のベットから
聞こえてくるの（笑）。
俺がやってる患者が怯えて怯えて（笑）。
たしかあいつも専門医だったな（笑）。
他山の石、以て玉を攻むべし
入試に古文漢文もない大学卒だと知らんのかな。
他山(たざん)の石(いし)以(もっ)て玉(たま)を攻(おさ)むべし
内視鏡2年目です、最近ナースから写真の枚数が多いと言われました
勿論事務局に言わされているのですが、4枚写真10枚1件と言うのは
多すぎるでしょうか、確かに他の先生は3枚位ですが、
印画紙の枚数が多いと診療報酬の金額も比例してアップするのでは？
フィルムは請求できたけど、あれも40枚(2本)が上限だよね。
印画紙が請求できるというのは初めて聞いた。
と言うか、40枚もの画像をプリントアウトする必要がある？
昨日のCSも過去に指導医が挿入できてない人ばかりだった。
自分が挿入できない人ばかりをこっちに振ってくるけれど、指導医も指導医のくせに下手くそ！
というわけにもいかないんだろうな。
指導医は指導医で守らなきゃいけないものがあるので色々と大変だな、と思った。
>>958 ＞印画紙の枚数が多いと診療報酬の金額も比例してアップするのでは？
ここまでのアホも珍しい。裏口入学容疑者かな？
>>961 そんな挿入できない人いる？1000人くらいして
2人くらいやが
4画面で10枚ですから、フイルムでの許容枚数と同じ
それにしても４画面２枚とか少なすぎて怖い、後で
以前の画像との比較なんかどうされているのでしょうかね、
以前にお聞きしたら、電子カルテに入っていると言われたが
それは４画面２枚だけなんですよね、
私立の様なリッチな家庭ではないです、貧乏人なので、国立大学で
裏口なんで、ウラヤマしです、
地元でなければ医師になれなかった口です。
それにしても医師って職業勉強すること多すぎ、専門医も取らねば
>>964 普通は、ばかりではないよ
下手なのは間違いないよ
>>965 何もない胃なら1枚で十分じゃない？
所見あれば2枚、これで十分じゃない？
>>964 君が名人なだけ。
普通はそこまで上手い人はあまりいないでしょ。
上の二年生です、最近NBIに慣れてきて、生検しなくても一致するようになった（自惚れ）。
金曜日60台男、無愁訴、前庭部小弯側の５mm位の軽微退色病変あり、皺襞集中伴う病変
をNBIで診たら血管パタンが全然異常なくBrownにも成らないので良性潰瘍瘢痕と判断し生検パスしました。
危ないでしょうか、
>>971 生検していないなら一致が確認できない、というのもわからんアホ？
地域枠かよ？
これは生検必須例でした、なんとかチャンス見て再検査させてもらいます、
昨年までは小病変でも一寸怪しいのには生検し、NBIでも観察していました、
50例程度ですが、NBIで異常出る場合は病理もG2以上であったので、
NBIで毛細血管パタン周囲と異常なし、褐色化なし、境界性なしで良性瘢痕と
即断してしまいました、
マルトーム、スキルスの極めて早期が鑑別診断になると思います、反省し
コメントに感謝します、今後とも宜しく
所見があれば拡大してるが、ぜんぶ拡大するのはIBDのCSの時の生検部位探す時くらいかな
>>975 MALTomaでも未分化癌でも境界はやや不明瞭だがMVPは異常となる
ズームしっかりかけたNBIならある程度評価可能かもしれんが、背景粘膜の記載もせずに判断を問う程度では生検すべき
地域研究会の世話人、早期胃癌研究会の読影委員やっててもやはり画像診断は奥が深いと思う
うちXQ260なんだけど
拡大ないのはもちろんなんだけど
NBIもよく見えない
この機種でも判別できる？
>>981 だよね
いつも見えないと思いながら見てて
みんなは出来てるんだろうかと疑問だった
XP290Nはあって、そっちの方が画質いい
XP290Nなら判別出来る？
無理。
今度出るハイビジョンの経鼻かうか、フジのBLI使え
>>983 了解
今年はオーダーリングシステムの更新で
数千万かかるらしく、再来年申請してみるか…
＞978先生ありがとうございます、
本当に参考になりました、怪しければ生検必須ですね、
後で生検しようと思った微小褪色域が内視鏡のストレスで昇圧したためか褪色域を同定できなくなった経験ってない？
下部のとき横行結腸入ったら必ず仰臥位に体位変換するんだけど
これ左側臥位に戻すタイミングはいつがベスト？
肝湾曲が難しいときは左側臥位に戻すけど
そのまま盲腸まで行ったときはどこで戻していいのかよくわからなくなる
>>989 そんな感じで
戻さなくていいんじゃない？
988先生に、2年目ですが、よくあります、
錯覚だったのかとは思わないでNBIに切り替えて観察しています。
それでも？の場合もあります、
73歳にもなって大腸内視鏡なんかやりたいものなのかね～？
よく分からんわｗ
胃角部小弯側をキレイに撮影するために、かなりエアいれてました。
>>993 悪くないと思うけどね
うちは90歳でもやってるよ
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